2018临床执业医师综合知识点(二十)

振水音检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。（三）腹部叩诊直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准确、可靠。1.全腹叩诊腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。腹部叩诊时首先作普通叩诊，可从左下象限开始，逆时钟方向至右下象限，再至脐部结束。2.肝脏叩诊一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。自上而下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下向上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔（膈下积气）、人工气腹、全内脏转位。同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧增大。3.脾脏叩诊叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常脾脏位于左腋中线9～11肋间范围内，长度4～7cm，前界不超过腋前线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。4.移动性浊音检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml。5.肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。膀胱叩诊用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。（四）腹部听诊1.肠鸣音一般在脐周进行听诊，正常为每分钟4～5次。（1）活跃每分钟10次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血。（2）亢进次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻。（3）减弱明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾。（4）消失持续3～5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。2.血管杂音听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。（1）动脉血管杂音脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。（2）静脉血管杂音位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。六、脊柱、四肢、关节、肛门检查（一）脊柱检查脊柱由26块椎骨、韧带、肌肉和椎间盘连接构成，具有支持平衡、吸收震荡、传导应力、保护脊髓和内脏，并有活动功能。检查基本方法是视诊和触诊，必要时配合叩诊。1.生理性弯曲成人脊柱存在颈曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形，称为生理性弯曲。于直立位时从侧面观察，再于直立位从背面观察其两肩有无对称，两肩胛骨下角连线与两髂嵴最高点连线是否平行，两臀皱有无不对称，如出现异常说明脊柱存在侧弯。脊柱侧凸的检查为检查者用示指、中指置于脊柱棘突两侧，自上而下以适当压力划压，沿棘突皮肤可出现一条轻度充血线，观察此线是否正直，以判断脊柱有无侧凸。2.脊柱活动度正常脊柱活动包括前屈、后伸、侧弯和旋转4种。检查颈段脊柱时应固定被检查者双肩，检查腰段脊柱须用双手固定被检查者骨盆，然后作脊柱旋转活动检查。在检查时应不时询问被检查者有无压痛。3.脊柱压痛与叩击痛检查脊柱压痛时，被检者取端坐位，轻度前屈。检查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按压脊柱棘突和横突部、椎旁肌肉。正常应不出现压痛，发现压痛点，常须反复三次加以确认，并根据解剖标志，确认压痛点位置。4.脊柱叩击痛的检查有两种方法：（1）直接叩击法用手指尖或叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病变检查。（2）间接叩击法检查者左手掌置于被检查者背部，右手握拳以尺侧缘叩左手背，如被检查者出现疼痛，称为叩击痛阳性。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。（二）四肢与关节四肢和关节的检查包括形态与运动功能二个方面。正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，检查时肢体处于功能位或手的休息位。1.形态检查(1）视诊观察肢体有无成角、短缩或旋转畸形，关节有无红肿，关节附近肌肉有无萎缩等。1)杵状指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大。可见于①呼吸系统疾病支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸等。②心血管疾病发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。③营养障碍性疾病吸收不良综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。2）反甲又称匙状甲。常见于缺铁性贫血、高原疾病。3）水肿全身水肿见皮肤部分。单侧肢体水肿见于①静脉血回流受阻静脉回流受阻多见于深静脉血栓形成（伴随表面浅静脉充盈或曲张、皮温升高和压痛等，部分患者可触及血栓）、肢体瘫痪或神经营养不良。②淋巴液回流受阻常见于丝虫病或其他原因所致淋巴管阻塞，指压无凹陷，称为淋巴性水肿或象皮肿。4）下肢静脉曲张多见于小腿，下肢浅静脉回流受阻所致。静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显。常见于从事站立性工作者或阻塞性静脉炎患者。5）指关节梭形关节（见于类风湿关节炎和骨关节病累及远端指间关节不同，常累及近端指间关节）、爪形手（见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风）。6）膝关节两侧不对称红、肿、热、痛或影响活动见于关节炎；受轻伤后关节肌肉或皮下出血见于血友病；关节腔积液时可有浮髌征。（2）触诊触诊内容包括：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗、有无肿块；浮髌试验检查方法：被检查者平卧位，下肢伸直肌肉放松，检查者一手向远端按压髌上囊部，将可能存在的积液挤向髌骨下方，另一手示指轻压髌骨，髌骨有被积液浮起感觉称为浮髌试验阳性。（3）肢体长度和周径的测量在骨突处做好标志，两侧同时测量判断肢体是否存在短缩畸形；选定两下肢相同水平肌肉丰满之处作周径测量后进行比较。2.运动与功能检查四肢关节的运动与功能检查主要观察活动的姿势、范围以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。（1）瘫痪随意运动功能的丧失。1）偏瘫一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫，见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下隙出血、脑肿瘤等。2）单瘫单一肢体随意运动丧失，见于脊髓灰质炎。3）截瘫多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊髓结核。来源：金樟教育集团医考事业部