CRRT 连续血液净化

CRRT溶质及水的清除机制、模式及适应症病例1患者，男，58岁，主因食管癌术后16天，膈疝修补术、肠穿孔修补术后半小时于2002年4月12日由胸外科转入。术中见约20cm小肠疝入胸腔，并见长约1cm的穿孔，胸腔内500ml肠内容物。T:不升P130次∕分R30次∕分Bp86/47mmHg血常规WBC6.1×109∕LHg128g∕LPlt15×109∕LK＋5.8mmol/LPH7.418PCO234.7mmHgPO277mmHg（FiO2100%)。入院诊断：食管癌术后膈疝修补后肠穿孔修补术后感染性休克MODS(呼吸、循环、血液、中枢）。入院后给予多巴胺42ug/kg·min、去甲肾上腺素0.03Ug/kg·min，其他常规治疗同时给予CRRT，患者病情逐渐稳定，于4月25日转回胸外科，后痊愈出院。南京军区总医院将CRRT更名为CBP半个世纪前1977年1995年2000年Kramer将血液滤过引入血液透析领域血液透析应用于临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致CRRT的历史CRRT的概念CRRT是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、连续性血液透析滤过及缓慢连续性超滤等。CRRT的命名C：ContinuousA：ArterialV：VenousH：Hemo-或HighD：DialysisF：FiltrationU:Ultra-S:SlowCRRT常用模式的名称连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF缓慢连续性超滤SCUFContents溶质及水的清除机制1常用模式2置换液3适应症4CRRT对溶质及水的清除机制超滤（Ultrafiltration）：FluidTransport对流(convection)弥散(diffusion)SoluteTransport吸附(adsorption)超滤作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差水的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加水的超滤量压力差消失时超滤作用终止对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂（水）移动从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理半透膜超滤液血液对流作用的原理半透膜血液超滤液对流作用的原理半透膜血液超滤液对流作用的原理弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理血液半透膜透析液弥散作用的原理半透膜血液透析液弥散作用的原理逆流血液透析液半透膜弥散作用的原理吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积不同机制对各种物质的清除CRRT对水及溶质的清除机制清除物质超滤水对流小、中及大分子物质弥散小分子物质吸附特殊大分子物质Contents溶质及水的清除机制1常用模式2置换液3适应症4常见物质的分子量CRRT几种常用模式的比较方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能置换液力CVVHD+CVVHSCUF超滤无水HP吸附无特殊脂溶性物质CVVH(Pradilution)CVVH(Pradilution)CVVH(Postdilution)CVVHHV-CVVHCVVHDCVVHDF（Pradilution）CVVHDF（Postdilution）SCUFHPCRRT的血管通路颈内静脉：活动不受限；CRBI高锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低股静脉：血肿发生率低于颈内静脉置管体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高重症患者首选股静脉(股静脉置管深度应达到20-24cm)Intensivecaresocietystandards&safety©2009Contents溶质及水的清除机制1常用模式2置换液3适应症4CRRT液体的配制原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。37置换液选择根据补充滤器持续丢失的HCO3-间接补充•乳酸盐配方–需肝脏代谢，高容量CRRT血乳酸↑→影响乳酸监测的判别–肝功受损者不宜•枸橼酸盐配方–作为置换液用于高出血风险患者，经验不多直接补充•碳酸氢盐配方38置换液选择碱基选择首选碳酸氢盐配方置换液配制原则接近人体细胞外液•电解质浓度应保持在生理水平•渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方无菌，无致热原HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京军区总医院CRRT成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L置换液的离子浓度Contents溶质清除机制1常用模式2置换液3适应症4CRRT的适应症CRRT应用指征以急性肾衰竭治疗为主INDICATIONSOFCRRTRENALCAUSES·ARFwithcardiovascularinstability·ARFwithsepticemia·ARFwithsepticemiaandARDS.·ARFwithcerebraledemaNONRENALCAUSES·Systemicinflammatoryresponsesyndrome·Crushsyndrome·LacticacidosisCRRT的适应症ARF是行CRRT治疗的首要适应症。CRRT的ARF适应症与非ARF相比，仍占据主导地位。CRRT的适应症AcuteRenalFailure(iecreatinine200,U/O0.5ml/kg/hr)where:·Thepatientisimmobile,ieoncontinuousrespiratorysupport.·Thereisariskofmulti-organfailure.·Wherecontroloffluidbalanceiscritical.·Whereurea/creatininecontrolispoor.·Wherecontinuousremovalofaspecifictoxinisrequired·Inlife-threateningsepticshockiepatientsrequiringsignificantinotropicsupportafterfluidresuscitation.Created:9/98byDrRowleyReviewed:3/2007byDrHavillHNEAreaIntensiveCareCRRT更倾向于一种肾脏支持治疗，纠正多器官功能障碍。UKRenalAssociation5thEdition,2011FinalVersion08.03.11㈠急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行CRRT治疗。定义早期CRRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间㈡全身感染；㈢全身炎症反应综合征；㈣心脏手术后；㈤重度血钠异常；㈥顽固性心力衰竭；㈦横纹肌溶解。ICU血液净化的应用指南2010-中华医学会重症医学会分会病例2患者，女，73岁，主因腹泻伴发热2天，意识障碍、血压降低伴少尿1天于2010年1月7日由外院转入。既往高血压、糖尿病、急性心肌梗死病史。查体T:36.6℃P140次∕分R30次∕分Bp49/25mmHg全身散在出血点及瘀斑。血常规WBC27.2×109∕LHg85g∕LPlt3×109∕LK＋5.91mmol/LCr426.8umol/LBUN24.1mmol/LPH7.11PCO246.3mmHgPO232mmHg（FiO230%)。入院诊断：感染性休克MODS(呼吸、循环、血液、肾脏、中枢）。APACHEⅡ31分。入院后给予常规治疗同时给予Picco血流动力学监测及CRRT治疗，1月13日血培养回报：大肠埃希菌生长。病因为血培养阳性肠源性大肠埃希菌感染。于1月17日病情稳定后转回当地医院治疗，1年后随访健在，无后遗症。