CRRT与心肾综合征

CRRT与心肾综合征合肥市第一人民医院重症医学科张琳概论CRS的分型及发病机制CRS血液净化治疗的问题总结ContentCRS的血液净化治疗概论CRS的分型及发病机制CRS血液净化治疗的问题总结ContentCRS的血液净化治疗共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液容积、外周组织灌注及氧合心、肾都是含有丰富血管的器官心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾都具有内分泌功能心脏：利钠肽肾脏：肾素、血管紧张素共同的危险因素心肾功能损伤高血压脂代谢紊乱吸烟、运动减少糖尿病老年肥胖男性利尿治疗贫血神经体液激活肾脏灌注不足低血压/休克心肾之间的关系造影剂酸中毒激活炎性通路免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱周围静脉压力↑心肾综合征－公共健康的重要问题7人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发生率逐年升高其实在临床上心肾联合损害是我们常见的疾病组合，病程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显升高。20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病伴低GFR的CHF患者心血管死亡和心衰恶化住院率高Charm研究：症状性心衰2680人Circulation：2006:113:671-678对象：症状性CHF2680例终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院GFR分层ml/min/1.73m2:45.045.0-59.960.0-74.975.0--89.090NEnglJMed.2004;351(13):1296-1305CVE随CKD严重程度而增高AMI患者病死率随Ccr下降而增高CKD患者CVE的风险AnnInternMed.2002;137(7):563-570.9美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南(KDIGO)：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年存在冠心病风险占20%以上；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理心肾综合征（CardiorenalSyndrome,CRS）1951年由Ledoux提出，主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变过程2004年，美国国立心、肺、血液研究院——“为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制”2005年，Bongartz将此概念扩展——“这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心肾功能衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”ThetermCRSwasusedtoidentifyadisorderoftheheartandkidneyswherebyacuteorchronicdysfunctioninoneorganmayinduceacuteorchronicdysfunctionintheotherorgan.2008年意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI-------“一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”JAmCollCardiol,2008,52:1527-39心肾综合征（CardiorenalSyndrome,CRS）EurHeartJ,2010,31:703-711该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用心肾综合征（CardiorenalSyndrome,CRS）2010年，KDIGO／ADQI发表专家共识------明确地将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭概论CRS的分型及发病机制CRS血液净化治疗的问题总结ContentCRS的血液净化治疗心肾综合征的分型（Ronco）*急性心肾综合征（CRSI型）*慢性心肾综合征（CRSII型）*急性肾心综合征（CRSIII型）*慢性肾心综合征（CRSIV型）*继发性心肾综合征（CRSV型）系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害心→肾肾→心I型CRS:急性心功能恶化引起急性肾损伤血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25%对利尿剂抵抗当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血JAmCollCardiol,2008,52:1527-39I型心肾综合征CRSI型*心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）*急性心功能恶化：1.急性失代偿性心力衰竭2.急性冠脉综合症3.心源性休克4.心脏外科手术*急性肾损伤：1.突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能下降血清肌酐（SCr）至少上升0.3mg/dl；较基础值上升25%2.对利尿剂抵抗急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少GFR降低坏死/凋亡ANP/BNP抵抗生物标志物肾损伤分子-1胱抑素中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤外周静脉压升高肾静脉充血外源性药物因素造影剂ACEI利尿剂入球小动脉收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤发病机制JAmCollCardiol,2008,52:1527-39II型心肾综合征II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全致使慢性肾脏病进行性恶化(25%)年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素图慢性心肾综合征（CRS2型）心肾之间的病理生理相互作用肾脏长期缺血缺氧增加肾脏对各种损伤因素的敏感性贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病这些细胞因子的负型变力可加剧心脏重构,并发血栓,导致心肾结构及功能的改变肾小球硬化,肾小球间质纤维化心排血量低引起肾灌注不足RAAS过度激活,一方面使心室重构和纤维化,另一方面导致血管收缩,肾脏缺血缺氧加重CHF时氧化应激反应增强,而ROS是炎症反应的主要启动因子贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚发病机制III型CRS（急性肾-心综合征）：由于急性肾功能恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰双侧肾动脉狭窄是CRSⅢ型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的过度激活JAmCollCardiol,2008,52:1527-39III型心肾综合征Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压酸中毒电解质紊乱,尿毒症血症双侧肾动脉狭窄特殊类型–RAAS过度激活分泌细胞因子加重心肌细胞凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡激活炎性通路急性肾损伤急性心功能障碍急性肺水肿急性左心衰心律失常心脏停搏心肌收缩力降低生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻肾脏缺血发病机制肾脏缺血，可激活炎性通路,加重心肌细胞凋亡,诱导心衰41%患者出现急性肺水肿IV型CRS（慢性肾-心综合征）:慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、左心室舒张功能下降和/或不良心血管事件增加。肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关JAmCollCardiol,2008,52:1527-39IV型心肾综合征CKD1-2期肾小球间质损害CKD3-4期硬化-纤维化CKD5期-透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑↑肌肉代谢↓食欲↑生成脂肪细胞因子↑胰岛素抵抗急性时相反应物质慢性炎症肾衰时,神经激素及交感神经系统两者会持续性激活-------RAAS过度激活,Ang2产生增加,促进氧化应激，ROS启动炎症反应，这些炎症细胞的负型变力加剧心脏重构严重肾功能不全时EPO绝对或相对不足产生贫血,贫血使心率代偿型加快,心肌收缩力加强,引起心室重构GFR下降,水钠潴留,血容量增加,诱发或加重心功能不全心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图慢性肾心综合征（CRS4型）心肾之间的病理生理相互作用交感神经系统(SNS)过度激活时，可诱发心肌细胞凋亡,局灶性心肌坏死发病机制V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全诱发因素：脓毒症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变急性脓毒症最为常见JAmCollCardiol,2008,52:1527-39V型心肾综合征全身性疾病糖尿病淀粉样变血管炎脓毒症休克RASS系统激活对心脏来说：由于全身血管收缩，导致心脏负荷加重，引起心肌细胞凋亡，心室重构肾功能不全器官损伤/功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压↓灌注压---SNS和RASS系统激活——对肾脏来说：↑肾血管阻力---肾灌注减少，肾小球硬化，肾小管间质纤维化缺血、缺氧,内毒素产生等，直接损害心肌，影响心肌收缩力，同时引起肾脏损害心力衰竭发病机制*Ronco提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的，但还存在以下一些问题:临床的情况更为复杂，多型常常共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相转化，V型的急性发作型等CRS常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候很难分清谁为因谁为果，特别是慢性型（II和IV)某些新因素导致的疾病比如造影剂肾病还不能明确划分为哪一型关于目前分型的思考概论CRS的分型及发病机制CRS血液净化治疗的问题总结ContentCRS的血液净化治疗治疗矛盾：治疗心衰为了降低后负荷需大量利尿，这样致肾灌注不足，肾功能恶化；反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，这样会加重肺循环和体循环的淤血，心功能恶化。这需要寻找一个适宜的治疗方式来维持它们处于微弱的平衡状态心脏疾病•血流动力学紊乱RAAS系统SNP(交感神经系统)紊乱贫血炎症氧化应激内皮功能紊乱、免疫机制肾脏疾病•代谢毒物•内分泌紊乱发病机制与治疗矛盾代谢产物水电解质酸碱CRRT容量控制K+Na+Ca++Mg++H+HCO3-肌酐、尿素氮……CRRT——肾脏支持容量管理CRRT水电解质酸碱代谢产物温度迅速、平稳地滤出机体内过多水分，有效降低心脏前负荷从而纠正“心衰—容量负荷相对多、尿少—心衰”的恶性循环，对心力衰竭起到一定的治疗作用利尿剂抵抗CRRT——心脏减负I—V型CRS的CRRT适应症II型CRS（慢性心肾）：一般无需血液净化治疗，在患者出现药物不能控制的水肿和容量负荷过重是可以采用血液净化治疗III型、IV型（急慢性肾心）：心功能异常是继发的，由于肾脏损害，常常导致容量负荷过度、高钾血症或严重酸中毒，处理的关键是早期透析V型CRS（继发性）：急慢性全身性疾病所导致的心肾功能不全，主要原因是急性脓毒症，针对这些急性感染中毒的患者，最好采用CRRTI型CRS（急性心肾）：治疗急性心功能衰竭是根本，首先想到的是充分的药物治疗（强心、利尿、扩管）及使用心脏的辅助装置（IABP等)有关I型血液净化治疗方面，是目前讨论的焦点:I型心肾综合征发病机制主要是容量负荷过度，所以使用利尿剂减轻容量超载状态是治疗的基础措施由于患者可能存在利尿剂抵抗，以及大量使用利尿剂可能带来一系列的不良反应，因此是否需要借助体外血液净化装置，利用超滤(UF)原理排出机体过多的水分越来越受到关注和研究方法：Costanzo等对20例充血性心力衰竭急性发作的患者，早期（入院后12h内，在使用利尿药物前）给予超滤治疗，平均超滤8.7L液体观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第10/30/90天时的临床情况第一项患者的体重减轻有明显的统计学差异，且超滤带来的益处可以维持至90天后，减少了患者再次入院的风险而遗憾的是，临床观察缺乏对照组，因此在一定程度上