CRRT在危重患者中的应用

CRRT在危重患者中的应用2提纲定义及概述适应证和禁忌证治疗时机治疗方式和处方血管通路抗凝方法血滤器选择置换液治疗并发症及处理3连续性肾脏替代治疗的定义（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的.所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要4Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉5主要技术缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）血流动力学稳定代谢紊乱纠正理想缓慢清除过多的体液保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复CRRT技术的临床优势7临床应用CRRT的基本理念体外循环干预方式清除循环中存在的致病性介质有效的维护“内环境平衡”血流动力学酸碱水、电解质免疫功能细胞功能8适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等9复杂AKI常作为MODS的一部分多见于ICU，死亡率在50%～70%•SevereAKI•CriticalAKI单纯AKI无需进入ICU治疗，预后良好，死亡率10%急性肾损伤AcuteKidneyInjury10重症AKI的肾脏替代治疗肾脏替代治疗连续性间歇性CRRT（CBP）主要用于血流动学不稳定的重症患者CAPD/APD主要用于非高分解代谢，小儿和老年患者IHD适用于大多数AKI患者11适应证非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热12禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血传统ARF标准ADQIRIFLE分级诊断标准AKIN关于AKI分级诊断标准Scr标准尿量分级Scr或GFR尿量Scr标准分期危险（Risk）Scr上升至或超过原来的1.5倍或GFR下降25%0.5ml/kg/h，6小时Scr增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基线的150-200％（1.5-2倍）1期损伤（Injury）Scr上升或超过原来的2倍或GFR下降50%0.5ml/kg/h，12小时增至基线200-300％（2-3倍）2期Scr上升至或超过原来的3400-500ml/24小时0.3ml/kg24小时衰竭（Failure）Scr上升至或超过原来的3倍或GFR下降75%或Scr≥4mg/dl,急性增加≥0.5mg/dl0.5ml/kg/h，24小时或无尿12小时增至基线300％以上（3倍）或Scr≥354umol/l(4mg/dl),且急性增加≥44umol/l(0.5mg/dl)3期肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭4周终末期肾病（ESRD）持续肾衰竭3月AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准BellomoR,etal.CritCare.2004,8(4):R204-12.MolitorisBA,etal.NatClinPractNephrol.2007,3(8):439-442.预后判断14重症AKI常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKI重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多ICU需肾脏替代治疗的AKI是维持性血液透析的高危人群,死亡率50%重症AKI的临床特点15重症AKI流行病学ICU内AKI发生率20%ICU内AKI患者死亡率50%16IntensiveCareMed.2000,26:915-21.急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素生存率ICU治疗天数AKI患者n=348无AKI患者n=1063重症AKI流行病学17重症AKI流行病学18RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率风险（Risk）22%损伤（Injury）24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD53%国内类似研究90天死亡率风险组25%损伤组36%衰竭组60%RIFLE不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上评估RRT后的死亡风险。19开始CRRT治疗时机的流程—“3ASteps”绝对指征（absoluteindication)AKT和辅助治疗（adjuvantroleofRRT)评估（access)BagshawSM,etal.CritCare,2009,13(6):31720第一步：RRT的绝对指征21第二步：AKI的RRT若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。评估病情严重程度RIFLE-R/I或AKIN-Ⅰ/Ⅱ级为轻中度RIFLE-F或AKIN-Ⅲ为重度重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。22第三步：辅助治疗对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”。这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾。合理使用不同RRT方法。2324治疗时机单纯性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平2～3倍或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时25治疗时机脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等26建议：开始治疗时机AKI的RIFLE诊断标准重症AKI单纯型AKI27CRRT治疗时机早期治疗及标准来源研究设计样本分组因素结果Liuetal.(2006)多中心观察性243BUN水平(76mg/dl)高氮质血症60天内死亡率显著升高Sugaharaetal.(2004)单中心RCT28尿量(30ml/h×3hvs20ml/h×2h)早期组生存率和尿量恢复显著高于延迟组Boumanetal.(2002)两个中心RCT106开始CRRT治疗的时间(12h)不显著改善28天生存率和肾功能恢复率Bagshawetal.(2009)多中心前瞻观察性(B.E.S.T.Kidney)1238开始CRRT治疗时间(2~5h)Scr(309μmol/L)早期CRRT治疗可显著提高住院生存率28血流动力学器官低灌注脓毒血症内皮细胞衰竭凝血功能酸碱平衡紊乱ARF，心衰肝衰、ARDS急性肺损伤骨髓功能抑制脑损伤多脏器衰竭死亡CRRT治疗良好时机CRRT不良时机.I:BerlT,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.R:BernnerB-M,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.治疗时机与预后的关系要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代谢或是生化异常了才进行肾脏替代治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。感染性因素非感染因素内毒素2930治疗模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH31治疗模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF32治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质33治疗模式选择SCUF和CVVH：清除过多液体为主CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质CHFD：ARF伴高分解代谢CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症CPFA：去除内毒素及炎症介质34透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位ml/(kg·h)35来源研究设计样本分组结果存在问题Roncoetal.(2000)单中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加透析剂量显著升高生存率单中心、术后为主Saudanetal.(2005)单中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高透析剂量组生存率显著升高单中心Tolwanietal.(2008)单中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg两组死亡率、肾功恢复率无显著差异单中心Boumanetal.(2002)两中心RCTCVVHF10624-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和肾功能恢复率患者入选偏倚CRRT治疗剂量36建议：治疗剂量超滤率至少达到35ml/(h·kg)，尤其在脓毒症、SIRS、MODS等情况血流量前置换：建议QB150ml/min，高容量血液滤过（HVHF）时，提倡高血流量300ml/min后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数0.3，血流量至少200ml/min37给予的CRRT剂量：最佳实践窗口KellumandRonco,NatureRevsNephrol201038Roncoetal,Lancent200039治疗剂量CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式40血管通路临时导管常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管应严格无菌操作提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉41抗凝治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案治疗中：抗凝监测，处理并发症42抗凝方案：普通肝素前稀释首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h后稀释首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h治疗结束前30～60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少43抗凝方案：低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30minIV追加剂量30～40IU/kg，每4～6hIV治