糖尿病并发症的防治

糖尿病并发症的防治怀化市第一人民医院向建平1低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L2可引起低血糖的药物胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖3交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现•老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状•患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷4低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状5低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类或奶片、蜂蜜等食品6低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20~40ml静推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射每15min监测血糖1次低血糖已纠正:●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注●意识恢复后至少监测血糖24~48h7糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒8糖尿病酮症酸中毒1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当、胃肠疾病脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激9糖尿病酮症酸中毒（DKA）多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；血糖明显升高（16.7-33.3mmol/L）1.去除诱因和治疗并发症–休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等2.预防–保持良好的血糖控制–预防和及时治疗感染及其他诱因–加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识防治方案11高血糖高渗综合征•以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征•HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者12高血糖高渗综合征诊断（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血浆渗透压≥320mOsm/L（3）血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。治疗：及时去医院就诊。糖尿病乳酸性酸中毒体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高14防治诊断：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等；明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。预防：严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药，尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗防治治疗：一旦出现上述情况，及时去医院住院治疗，最好治疗方案是血液透析。突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊突然看东西双影或伴有眩晕突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力突然舌头发笨、说话不清楚等没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清脑卒中的早期症状脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧切忌给患者服用药物在没有确诊前，随意用药可能会加重病情立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运病友及家人均需牢记！脑卒中急救常识糖尿病各种并发症的危害糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病周围神经病变心血管疾病卒中19定期做心电图等心脏相关检查糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微有症状时，立即进行心脏相关检查无症状时，需3～6个月复查心电图，必要时做冠脉造影治疗中要尽量避免低血糖避免空腹运动加强血糖监测糖尿病心血管疾病护理要点糖尿病心血管疾病护理要点谨慎选择降糖药避免使用有心脏不良影响的降糖药物劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈反复出现脉搏不齐，过速或过缓冠心病的早期症状休息停止一切活动，减少心肌耗氧量通畅呼吸开窗通风解开衣领清除口内呕吐物冠心病急救要点冠心病急救要点硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺复苏打开气道人工呼吸胸外心脏按压糖尿病的慢性并发症糖尿病肾脏病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足病25自我血糖监测的益处利于评价糖尿病治疗效果利于及时发现低血糖可指导患者更有效进行自我管理国际、国内指南中均建议积极进行血糖自我监测如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！怎样控制血压及血糖健康教育合理饮食规律运动控制体重戒烟限盐限制饮酒心理平衡糖尿病患者如何防治高血压？定期检查（推荐每月测一次血压）调整生活方式如血压130/80mmHg，开始药物治疗注意使用对血糖无不良影响的降压药眼部疾病护理定期做眼部检查控制饮食积极戒烟慎起居、调情志注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼一旦出现视网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动，适当卧床休息视力有严重障碍者不宜单独行动眼病护理要精心肾病护理三要素环境“洁”“静”劳逸结合多观察勤监测常规护理肾病护理三要素按比例定量进食限钠安慰解释饮食护理心理护理疾病管理靠教育帮助患者认识糖尿病微血管并发症的科学预防和护理增强患者防治疾病的信心指导日常生活、科学饮食和配合医生合理用药消除对疾病与治疗的错误认识糖尿病健康教育有下列益处糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展33糖尿病肾病的筛查筛查项目尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值）血清肌酐浓度，估算eGFR34糖尿病肾病的诊断肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高滤过，肾脏体积增大Ⅱ期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，ACR为2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿Ⅴ期肾衰竭期35在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型36糖尿病肾病的治疗改变生活方式低蛋白质饮食临床糖尿病肾病期：蛋白质入量为0.8g/（kg·d）肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8g/（kg·d），以优质动物蛋白质为主控制血糖优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素37糖尿病肾病的治疗控制血压目标：140/80mmHg以下降压药首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱控制蛋白尿微量白蛋白尿期首选ACEI或ARB不推荐血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)的肾病患者应用ACEI或ARB透析治疗和移植38视网膜病变成人失明最常见的原因主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病39筛查频率无糖尿病视网膜病变：1～2年一次轻度病变：每年1次重度病变：每3～6个月1次妊娠妇女需增加检查频率观察内容全身指标眼部指标：视力、眼压、房角、眼底40轻度非增殖期41中度非增殖期42重度非增殖期43增殖期44糖尿病眼底病变的治疗•突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科•激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险•抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者•视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证•非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求45糖尿病神经病变糖尿病最常见的慢性并发症之一发生风险与病程、血糖控制不佳相关周围神经病变最为常见46远端对称性多发性神经病变的诊断诊断标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查47糖尿病性自主神经病变心血管自主神经病变表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死消化系统自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等泌尿生殖系统自主神经病变排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等其他自主神经病变如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染等48治疗对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱对症治疗抗惊厥药抗忧郁药阿片类药辣椒素对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱对症治疗49下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差50下肢动脉病变对CAD和CVD有提示价值对机体的危害：下肢缺血性溃疡、截肢、增加心血管事件风险和死亡率只有10%-20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状目前现状：低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率，预防治疗不充分53%下肢动脉病变确诊患者接受抗血小板治疗患者比例51LEAD筛查•50岁以上者应常规筛查•伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次–心脑血管疾病–血脂异常–高血压–吸烟–糖尿病病程5年以上52糖尿病性LEAD的诊断1.如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该