压疮预防及护理幻灯片――陈红玉

压疮的预防及护理指导杭州市一分院陈红玉——学习内容及要求分期及护理原因定义预防好发部位压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤9.33/701~2h局部缺血9.33/702h不可逆损伤32/240间歇性缓解轻微变化压力＋持续时间－－－－压疮1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力原因1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危险因素昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡四压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压四压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压4.翻身后检查病人手、胳膊放置功能位，勿压在身下；注意瘫痪的四肢有无靠在床档，造成压伤5.各管路、线路勿压在病人身下，脉氧夹子定时更换手指，避免手指长时间受压6.鼻导管吸氧的病人，注意观察脸部及耳廓处有无受压，必要时纱布包裹受压部位的管子四压疮的预防——（二）避免局部刺激1.床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持清洁干净2.坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑3.便盆无破损4.翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉四压疮的预防——（二）避免局部刺激5.三角枕使用时不可带外包装，以免接触病人皮肤，不透气，出汗，发生皮肤潮湿刺激6.注意观察有胶布或鼻贴处的皮肤，如有潮湿及时更换7.大小便失禁患者，床单被罩若污染，要及时更换，并温水擦拭患者会阴及肛周皮肤。四压疮的预防——（三）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查受压部位压疮早期--持续发红(30-40min不退),软组织损伤受压局部禁止按摩四压疮的预防——（四）改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素四压疮的预防——（五）健康教育分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期临床表现护理皮肤完整但有压之褪色的红斑，此红斑表明有反应性充血。反应性充血应在压力解除后24h内消退。如果持续受压，则红斑压之不褪色，最终出现缺血性苍白，此为组织结构出现不可逆损害的最初表现。。除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红外线照射原则：表皮护理临床表现以部分皮层丧失为特征，涉及表皮层和真皮层，损伤可表现为擦伤、水泡或水泡破溃后形成的表浅溃疡‘伴或不伴感染，临床上以此期最多。保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：安普贴覆盖包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红外线照射皮下护理临床表现以全层皮肤丧失为特征，溃疡可深及皮下组织，知道肌层，常呈白、黄、灰色混合伤口，边缘清晰，有时可波及邻近组织，伴或不伴感染。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面。肌肉护理临床表现以广泛累及肌肉、骨质、肌腱或关节囊为特征，骨结构破坏可伴骨髓炎、骨脱位或病理性骨折存在，可见窦道和潜行腔道，伴或不伴感染，恶臭难闻此期应清洁创面，去除坏死组织，应用抗感染敷料，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，溃疡面有脓液者可用碘伏、无菌等渗盐水冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长，再用生理盐水反复冲洗干净。1.如何预防压疮的发生？2.案例分析压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？反应性充血•当组织短暂缺血时，压力解除可以引起充血。可能是增加血流的一种保护性机制，以增加组织供养和去除潜在的有害代谢产物。