2017-06-22弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版)

弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年版）蒋守银浙医二院急诊医学科中华血液学杂志,2017,38(05):361-363.中华血液学杂志,2017,38(05):371-374.我如何治疗弥散性血管内凝血？一、概述弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。在DIC发生发展的过程中涉及到凝血、抗凝、纤溶等多个系统，临床表现也多样化，容易与其他引起出凝血异常疾病相混淆，因此DIC的诊断仍然是一项需要丰富专业经验和具有挑战性的工作。二、临床表现DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外，尚有DIC各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。DIC早期高凝状态期，可能无临床症状或轻微症状，也可表现血栓栓塞、休克；消耗性低凝期以广泛多部位出血为主要临床表现；继发性纤溶亢进期：出血更加广泛且严重，难以控制的内脏出血；脏器衰竭期可表现肝肾功能衰竭，呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因。二、临床表现DIC典型的临床表现如下：1．出血：自发性、多部位（皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位）出血，严重者可危及生命。2．休克或微循环衰竭：休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。3．微血管栓塞：累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管，根据受累器官差异可表现为：顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭。4．微血管病性溶血：较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。三、实验室检查DIC的实验室检查包括两方面：一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）、部分激活的凝血活酶时间（APTT）、Fib浓度及PLT。二是反映纤溶系统活化的证据，包括Fib/纤维蛋白降解产物（FDP）、D-D、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）。此外，国外近年来开展分子标志物用于DIC早期诊断，发现部分标志物，如TAT（凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物）可有诊断意义，有望用于临床。四、诊断在DIC诊断中，基础疾病和临床表现是两个很重要的部分，不可或缺，同时还需要结合实验室指标来综合评估，任何单一的常规实验诊断指标用于诊断DIC的价值十分有限。近年来欧美和日本专家相继制订出多指标的DIC积分诊断系统，包括：国际血栓与止血协会标准（ISTH）、日本卫生福利部标准（JMHW）、日本急诊医学学会标准（JAAM）。四、诊断上述三大积分系统目前在国内临床使用较为混乱，尚无在中国人群对上述三大积分系统进行验证的研究数据。为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（ChineseDICscoringsystem，CDSS）。原发病临床表现实验室指标（PLT,D-D,PT/APTT,Fib）该系统突出了基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单易行，易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。此外，DIC是一个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断。非恶性血液病：/=7分诊断为DIC恶性血液病：/=6分诊断为DICPS.恶性血液病主要包括急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高危骨髓增生异常综合征等疾病五、鉴别诊断1．血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP是一组以血小板血栓为主的微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致；特发性TTP因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体（抑制物）而导致ADAMTS13活性降低或缺乏；继发性TTP由感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病等因素引发。五、鉴别诊断2．溶血性尿毒症综合征（HUS）：HUS是以微血管内溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭为特征的综合征。病变主要局限于肾脏，主要病理改变为肾脏毛细血管内微血栓形成，少尿、无尿等尿毒症表现更为突出，多见于儿童与婴儿，发热与神经系统症状少见。HUS分为流行性（多数有血性腹泻的前驱症状）、散发性（常无腹泻）和继发性。实验室检查：尿中大量蛋白、红细胞、白细胞、管型、血红蛋白尿、含铁血黄素及尿胆素，肾功能损害严重；HUS患者血小板计数一般正常，血涂片破碎红细胞较少，血浆ADAMTS13活性无降低。五、鉴别诊断3．原发性纤溶亢进严重肝病、恶性肿瘤、感染、中暑、冻伤可引起纤溶酶原激活物抑制物（PAI）活性减低，导致纤溶活性亢进、纤维蛋白原减少、其降解产物FDP明显增加，引起临床广泛、严重出血，但无血栓栓塞和微循环衰竭表现。原发性纤溶亢进时无血管内凝血存在，无血小板消耗与激活，因此，血小板计数正常。由于不是继发性纤溶亢进，故D-二聚体正常或轻度增高。五、鉴别诊断4．严重肝病多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻、较少，凝血因子Ⅷ活性正常或升高，纤溶亢进与微血管病性溶血表现少见，但需注意严重肝病合并DIC的情况。五、鉴别诊断5．原发性抗磷脂综合征（APS）临床表现包括：血栓形成，习惯性流产，神经症状（脑卒中发作、癫痫、偏头痛、舞蹈症），肺高压症，皮肤表现（网状皮斑、下肢溃疡、皮肤坏死、肢端坏疽）等；实验室检查：抗磷脂抗体抗体（APA）阳性，抗心磷脂抗体（ACA）阳性，狼疮抗凝物质（LA）阳性，BFP-STS相关抗体假阳性，Coomb试验阳性，血小板数减少及凝血时间延长。六、治疗病例1.患者，女性，34岁，因孕40周剖宫产术后，阴道大量出血2h入院。2.患者剖宫产术后1h开始出现恶心、呕吐，阴道大量出血伴腹部切口大量渗血。当时神志清楚，体温36.5℃，脉率120次/分，呼吸23次/分，血压90/65mmHg，SpO295%。给予吸氧，催产素静脉滴注，补液及输血等综合治疗，术后3h患者烦躁不安、嗜睡、血压70/45mmHg，脉率145次/分，呼吸31次/分，SpO292%，阴道持续大量出血（约700ml）。转至我院产科。我如何治疗DIC？华中科技大学同济医学院附属协和医院六、治疗病例3.既往史：孕2产1，既往体健。4.转科后查体：体温36.3℃，脉率146次/分，呼吸32次/分，血压68/44mmHg，鼻导管3L/min吸氧下SpO292%；意识不清，面色及睑结膜苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，全身皮肤可见多处大片瘀斑，手术伤口渗血明显；听诊双肺可闻及细湿啰音，心脏未闻及杂音，子宫底位于脐上2横指（轮廓不清、质软），阴道持续流出大量不凝血。六、治疗病例5.实验室检查：血常规检查：RBC1.7×1012/L，HGB60g/L，WBC11.8×109/L，PLT40×109/L，外周血红细胞碎片6%，血中发现有羊水成分和胎盘组织细胞；DIC全套：APTT64.6s（对照39.1s），PT20.2s（对照12.3s），TT15.6s（对照10.3s），Fg0.9g/L，纤维蛋白降解产物（FDP）100μg/ml（对照5μg/ml），血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）（++），D-二聚体1.0mg/L（对照0.5mg/L）。考虑羊水栓塞诱发DIC的可能性最大六、治疗病例6.治疗：纠正缺氧（高流量面罩给氧）抗过敏（地塞米松20mg静脉滴注）纠正DIC（肝素5000U静滴，随后每8h静滴2500U，根据病情连续使用1~3d）输注红细胞、纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜血浆、冷沉淀抗休克（补充血容量，纠正酸中毒，调整血管紧张度，防治心、肾功能衰竭）。六、治疗病例7.结果：治疗2h后，脉率110次/分，呼吸23次/分，血压96/62mmHg，神志恢复，手术切口渗血和阴道出血减少。4h后复查：APTT46.6s（对照39.1s），PT16.2s（对照12.3s），Fg1.5g/L，FDP45μg/ml（对照5μg/ml），3P试验（+），D-二聚体0.8mg/L（对照0.5mg/L）。血常规：HGB85g/L，WBC11.8×109/L，PLT70×109/L，肌酐196mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿量少。六、治疗病例7.结果处置：继续给予肝素抗凝，输注血小板、红细胞、新鲜血浆、冷沉淀，利尿，多巴胺维持肾脏血流灌注。2天后：24h尿量800ml，神志清楚，生命体征稳定，手术切口渗血明显减少，阴道流血量少且有血凝块。DIC全套：APTT42.6s（对照39.1s），PT14.2s（对照12.3s），Fg1.2g/L，FDP42μg/ml（对照5μg/ml），3P试验（+++），D-二聚体2.5mg/L（对照0.5mg/L）。血常规：HGB80g/L，WBC11.8×109/L，PLT50×109/L，停用肝素，继续输注红细胞和血小板，利尿，维持心肾功能。六、治疗病例7.结果处置：4天后：患者神志清楚，伤口无渗血，阴道出血量少，24h尿量2300ml，体温37.3℃，脉率78次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg，SpO298%。血常规：RBC3.7×1012/L，HGB98g/L，WBC14.0×109/L，DIC全套和肾功能指标基本正常。8天后好转出院。七、治疗体会去除诱因及治疗原发病终止DIC病理过程最为关键和根本的治疗措施是原发病的治疗，针对不同原发病处理措施不同。譬如感染诱发的DIC，主张“重锤出击”的抗感染策略，抗生素应用宜早期、广谱、足量，经验性用药则应采取“降阶梯”原则，尽早减轻感染对微血管系统损害。休克、酸中毒及缺氧状态等是导致或促发DIC的重要因素，积极消除这些诱发因素，可以预防或阻止DIC发生、发展，为人体正常凝血-抗凝血平衡恢复创造条件。七、治疗体会分期分层治疗DIC早期：微血栓形成期或高凝期，以全身弥漫的微血栓形成为主。PT/APTT正常或缩短，PLT、Fib不低。此期病理过程较短（常转瞬即逝）而易被忽视。应在下列症状出现时提高警惕：广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；不明原因的呼吸浅快、低氧血症；不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；顽固性休克等。七、治疗体会分期分层治疗DIC早期此期治疗目的在于抑制广泛性微血栓形成，防止血小板及各种凝血因子进一步消耗，因此治疗以抗凝为主。未进行充分抗凝治疗的DIC患者，不宜单纯补充血小板和凝血因子，否则无异于火上浇油。无明显继发性纤溶亢进者，不论是否已进行肝素或其他抗凝治疗，不宜应用抗纤维蛋白溶解药物。七、治疗体会分期分层治疗DIC早期抗凝药物常用的为肝素和低分子肝素。标准肝素剂量既往强调足量，近年来已趋向于小剂量用药。对急性DIC患者，首次标准肝素5000U，随后每6~8h给予2500U，根据病情连续使用3~5d；对慢性DIC患者，剂量还可减少50%。加大剂量并不能提高疗效，反而增加出血危险。给药方式既往多采取静脉注射或持续静脉滴注方法，近年多采用皮下注射。七、治疗体会分期分层治疗DIC早期普通肝素使用的血液学监测指标最常用者为APTT，延长为对照值的1.5~2.0倍时即为肝素合适剂量。低分子肝素在能减少出血风险的同时具有与普通肝素同等的抗凝作用[7]。治疗用药时，每日50U/kg，分2次皮下注射，用药间隔时间8~12h，疗程5~8d。一般不需要进行严格的血液学监测。七、治疗体会分期分层治疗DIC中期：消耗性低凝期，此期微血栓形成仍在进行，但因凝血因子进行性消耗，临床中常常出现严重或多发性出血倾向。PT、APTT明显延长，PLT和Fib进行性下降，可伴有纤维蛋白降解产物（如FDP、D-D）轻度升高。此期的治疗原则是在充分抗凝基础上进行血小板和凝血因子