90淋病

淋病山东省皮肤病医院李中伟一定义淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae,简称淋球菌)引起的各种化脓性感染，是一种经典的常见的性传播疾病。淋球菌的原发性感染部位主要为男性尿道和女性宫颈管内膜感染，引起泌尿生殖道的化脓性炎症。感染可从男性尿道播散至附睾、睾丸及前列腺，或从女性宫颈播散到输卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直肠。咽部、直肠和眼结膜亦可作为原发性感染部位受累。淋球菌经血液传播可导致播散性淋病(disseminatedGonococcalinfection,DGI)。二病原体淋球菌是淋病的致病菌，属奈瑟菌属。1879年AlbertNeisser在淋病患者的脓性分泌物涂片中发现了这种细菌，1882年该细菌首次体外培养成功。淋球菌为革兰阴性双球菌，大小约0.6~0.8um。该菌自身不能运动，无荚毛，无鞭毛，无芽孢。通常成对生长，两菌接触面平坦。淋球菌为需氧菌，但大多数菌珠，特别是初代分离时，需要5%~10%CO2,最适成长温度35~360c。淋球菌的抵抗力弱，对热敏感，不耐干燥，对多种消毒剂的抵抗力也极差，易被灭活。三致病机理淋球菌感染涉及不同的阶段，包括黏附、侵入、细胞内生存及诱导宿主反应等。体外组织及器官培养研究表明，淋球菌通过多种黏附素黏附于非纤毛上皮细胞，通过一种涉及肌动蛋白微丝和微管的内在化(internalization)作用进入上皮细胞，经穿胞和胞吐作用通过基底层进入上皮下层。淋球菌通常定居上皮下层，诱发炎症反应，偶而细菌进入血流引起播散性感染。四流行病学人体对淋球菌有易感性，是其唯一的天然宿主。淋球菌感染者为淋病的传染源。易感人群主要是性活跃的青年人，尤其是有多个性伴的人。淋病的传播途径有以下二种：(1)直接性接触感染：(2)间接接触感染：通过一次性接触感染淋球菌的传播几率从已感染的男性向未感染的女性传播为50~60%，从已感染的女性向男性传播为20%。淋病是一种古老的性病，在世界范围内流行已久，在西方大多数国家，经过二战和70年代初期两个发病高峰，淋病的发病率呈逐年下降趋势，在各种性病中已不再是优势病种。自70年代末性病在我国再度传入后，淋病为首次报告的性病，其发病率逐年上升，为我国目前流行的主要性病，但在各种性病中的构成比呈下降趋势。自70年代以来，淋球菌对抗菌素的耐药性不断增加。淋球菌耐药已成为当前淋病防治的棘手问题。鉴于质粒介导的高度耐青霉素和四环素淋球菌的出现和流行，美国疾病控制中心（CDC)在1987年的性病治疗指南中已不再推荐青霉素与四环素作为治疗淋病的首选药物。随着新型抗生素如氟喹诺酮类药物、头孢曲松及大观霉素应用于治疗淋病，许多国家和地区报道淋球菌对这些药物的敏感性下降或耐药，尤其是耐氟喹诺酮淋球菌的检出引起人们的高度重视。近年来的耐药检测资料表明，我国淋球菌分离对青霉素及四环素的染色体介导的耐药较为普遍。耐喹诺酮淋球菌已在我国出现，且耐药菌珠比率逐年增高。五临床表现约10%男性和50%女性在感染了淋菌后可不出现任何临床症状，呈亚临床或带菌状态，尤其在直肠和咽部。无症状携带与传播密切相关。1.无合并症淋病1.1男性淋菌性尿道炎潜伏期2~5天，主要症状为尿道脓性分泌物和尿痛。起初尿道分泌物量较少且稀薄，多数患者在发病后24h内尿道分泌物由黏液性或黏液脓性转变成脓性且量多，随后可发生尿痛等症状。约25%患者尿道分泌物稀薄、量少，类似非淋菌性尿道炎。患者一般无明显全身症状。体检可见尿道口潮红、水肿，有脓性分泌物。常见的合并症有附睾炎、急慢性前列腺炎、精囊炎和后尿道炎等。1.2女性泌尿生殖道淋球菌感染宫颈是女性泌尿生殖道淋球菌感染的原发部位，淋菌性宫颈炎通常发生于感染后10天内。主要症状有阴道分泌物增多或异常，表现为大量脓性白带，月经间隔期有异常阴道出血，月经过多。70~90%患者常同时发生淋菌性阴道炎，可出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难。少数患者可发生前庭大腺炎，局部可出现红肿、疼痛。体检可见宫颈充血、触痛、触及时易出血，宫颈口有黄色脓性分泌物。尿道口潮红，有压痛及少量脓性分泌物。尿道旁腺及前庭大腺受感染时，挤压尿道旁腺及前庭大腺有脓性分泌物从腺体开口处渗出。淋菌性宫颈炎可导致淋菌性PID，包括子宫内膜炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿和腹膜炎等并发症。幼女感染淋球菌后，表现为淋菌性外阴阴道炎，有时可累及肛门和直肠等，出现局部刺激症状。1.3淋菌性眼炎成人淋菌性结膜炎罕见，常因泌尿生殖道淋病间接感染所致。新生儿淋菌性结膜炎主要经母亲产道感染，潜伏期2~3天。表现为结膜充血、水肿，有大量脓性分泌物。若治疗不及时，可出现角膜炎、角膜溃疡，甚至角膜穿孔，导致失明。1.4淋菌性咽炎主要发生在有口-生殖器接触者中，常见于3%-7%男性异性恋患者，10%-20%女性异性恋患者，及10%-25%同性恋患者。淋菌性咽炎症状轻微，可出现咽部疼痛、充血和分泌物。90%以上无任何症状。3个月后自愈。1.5淋菌性直肠炎常见于男性同性恋患者，约半数有淋菌性宫颈炎的女性患者可发生直肠黏膜感染，主要因宫颈分泌物污染肛周所致。患者可表现为轻微的肛门瘙痒和烧灼感，无痛性黏液脓性分泌物，或少量直肠出血。但多无明显症状。2.有合并症的淋病2.1附睾炎附睾炎是男性淋病最常见的并发症。表现为单侧附睾肿大、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤肿胀、发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显。附睾炎常与前列腺炎、精囊炎合并存在。2.2输卵管炎急性输卵管炎或盆腔炎是女性淋球菌感染的最常见的局部并发症，可导致不育、异位妊娠和慢性下腹疼痛等后遗症。常见症状包括下腹痛、性交痛、月经不规则及月经间隔期有异常阴道出血，阴道分泌物异常。检查可见宫颈举痛、附件触痛，伴有或不伴有附件增厚或肿块、宫颈口有粘液脓性分泌物。2.3前庭大腺脓肿前庭大腺脓肿亦是女性淋球菌感染的常见合并症。表现为单侧腺体肿大、疼痛，触痛明显，腺体开口处有脓性分泌物流出。2.4播散性淋球菌感染约0.5~3%的淋病性菌血症可发生播散性淋球菌感染(DGI)。DGI的临床表现成多种多样，最常见的是关节炎—皮炎综合征，患者常出现关节疼痛和坏死性脓疱疹。DGI多见于女性，尤其是处于月经期的女性，多出现于感染后7~30天。在20%~30%的DGI患者中血培养淋球菌阳性，90%以上的患者可在原发感染部位如泌尿生殖道或咽部检出淋球菌。极少数患者可发生淋菌性心内膜炎、淋菌性脑膜炎等严重的合并症，死亡率较高。六实验室检查1.取材部位应根据患者的年龄、性别、性接触方式及临床表现决定标本采集的合适部位。同一患者行多部位取材可增加阳性检出率。2.淋病的实验室诊断方法2.1直接显微镜检查该方法简便快速，对诊断男性急性淋菌性尿道炎具有诊断价值，其敏感性及特异性高达95%~99%。但革兰染色检测宫颈标本、无症状男性尿试子及直肠涂片的敏感性较低，不推荐用革兰染色直接显微镜检查诊断直肠和咽部淋球菌感染，因其敏感性低亦不能用于治疗后判愈。2.2淋球菌培养培养法为诊断淋病的金标准。培养的敏感性81%~100%。对女性淋病的确诊应做淋球菌培养。2.3非培养技术核酸扩增技术如PCR或LCR检测淋球菌DNA具有较高的敏感性和特异性，但需要一定的设备和技术。七诊断1.病史2.主要症状3.主要体征4.实验室检查八治疗1.治疗指征：(1)快速诊断实验阳性(如革兰染色、PCR或LCR)；(2)淋球菌培养阳性；(3)流行病学依据，最近的性伴证实有淋球菌感染。2推荐方案2.1无合并症泌尿生殖道及直肠部位的感染大观霉素2g，一次肌注(女性4g，每侧臀部肌注2g)；或头孢曲松250mg，一次肌注；或环丙沙星500mg，顿服；或氧氟沙星400mg，顿服；或头孢噻肟1g，一次肌注。2.2咽部感染头孢曲松250mg，一次肌注；或环丙沙星500mg，顿服；或氧氟沙星400mg，顿服。注意：大观霉素对淋球菌性咽炎的疗效较差(50%)2.3淋菌性眼炎成人：头孢曲松1g，肌注，每日1次，连续7天；或大观霉素2g，肌注，每日1次，连续7天。新生儿头孢曲松25~50mg/kg(单剂量不超过125mg),静注或肌注，每日1次，连续7日。或大观霉素40mg/kg，肌注，每日1次，连续7日。注意：除药物治疗外，同时用NS冲洗眼部，每小时1次。2.4淋菌性附睾炎头孢曲松250mg，肌注，每日1次，连续10日；或大观霉素2g，肌注，每日1次，连续10日。2.5淋菌性盆腔炎头孢曲松250mg，肌注，每日1次，连续10日；或大观霉素2g，肌注，每日1次，连续10日。加用甲硝唑400mg，口服，每日2次，连续14日。加用多西环素100mg，口服，每日2次，连续14日。2.6播散性淋球菌感染头孢曲松1g,肌注或静注，每日1次，连续10日以上；或大观霉素2g，肌注，每日2次，连续10日以上。脑膜炎：头孢曲松1g，静注，每12小时1次，连续14日。心内膜炎：头孢曲松1g，静注，每12小时1次，连续1个月以上。2.7儿童淋病体重45kg儿童的治疗：可采用成人方案。注意：18岁以下青少年和儿童禁用氟喹诺酮类药物，因其对儿童骨骼发育有影响。体重45kg儿童的治疗头孢曲松125mg，一次肌注；或大观霉素40mg/kg，一次肌注(最大剂量为2g)。2.8妊娠和哺乳期淋病头孢曲松250mg，一次肌注；或大观霉素4g，一次肌注。注意：孕妇和哺乳期妇女禁用四环素和氟喹诺酮类药物。2.9合并沙眼衣原体感染多西环素100mg，口服，每日2次，共10日。或四环素500mg，口服，每日4次，共10日；或红霉素500mg,口服，每日2次，共10日；或米诺环素100mg，口服，每日2次，共10日；或阿奇霉素1g，顿服。4随访和判愈治疗后应进行随访和判愈。临床痊愈指临床症状和体征全部消失；病原学痊愈指治疗结束后4~7天后淋球菌培养阴性。九预防