村卫生室检查记录表

村卫生室、社区卫生服务站检查记录表乡镇村卫生室检查时间：年月日指标检查内容卫生计生部门提供材料（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）实地检查情况9配备中药饮片品种中成药品种是否配备超过100种中药饮片（）或是否配备超过50种中成药（）饮片品种数()中成药品种数（）★10人员配备情况中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。★11能够按照中医药技术操作规范开展4类（含中药饮片）以上中医药技术方法情况前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：1（）2（）3（）4（）5（）6（）其他（）★12中医药服务量抽取5个工作门诊日处方：门诊处方总数（）张门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%★13中医药健康管理服务项目开展情况截止2017年底数据：65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）覆盖率（）；0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）覆盖率（）。提供服务是否规范是（）否（）14基本公共卫生服务中发挥中医药作用开展的试点项目为（可多选）：孕产妇中医药健康管理（）高血压患者中医药健康管理（）2型糖尿病患者中医药健康管理（）其他（）中医药健康教育情况：中医药健康教育内容宣传栏次数（），中医药健康知识讲座次数（）。检查组签名：受检单位签名：