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村卫生室、社区卫生服务站检查记录表乡镇村卫生室检查时间:年月日指标检查内容卫生计生部门提供材料(以及基层医疗机构基本情况表统计信息)实地检查情况9配备中药饮片品种中成药品种是否配备超过100种中药饮片()或是否配备超过50种中成药()饮片品种数()中成药品种数()★10人员配备情况中医类别医师数(),能够提供中医药服务的临床类别医师数()。以中医药服务为主的乡村医生数(),能中会西的乡村医生数()中医类别医师数(),能够提供中医药服务的临床类别医师数()。以中医药服务为主的乡村医生数(),能中会西的乡村医生数()。★11能够按照中医药技术操作规范开展4类(含中药饮片)以上中医药技术方法情况前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有:1()2()3()4()5()6()其他()★12中医药服务量抽取5个工作门诊日处方:门诊处方总数()张门诊中医处方数(中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录)()张,比例()%★13中医药健康管理服务项目开展情况截止2017年底数据:65岁及以上老年人总数(),提供服务人数()覆盖率();0-36个月儿童总数(),提供服务人数()覆盖率()。提供服务是否规范是()否()14基本公共卫生服务中发挥中医药作用开展的试点项目为(可多选):孕产妇中医药健康管理()高血压患者中医药健康管理()2型糖尿病患者中医药健康管理()其他()中医药健康教育情况:中医药健康教育内容宣传栏次数(),中医药健康知识讲座次数()。检查组签名:受检单位签名:
本文标题:村卫生室检查记录表
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