宁波市特种设备作业人员复审申请表

宁波市特种设备作业人员复审申请表声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：申请人姓名性别通信地址文化程度邮政编码身份证号复审作业种类复审作业项目证书编号发证日期用人单位单位联系人单位地址联系电话特种设备作业工作简历工作时间作业种类工作单位安全教育培训情况培训时间培训地点培训组织单位培训内容用人单位意见1、身体健康状况是否适应所从事的工作：是□否□2、是否经过安全教育和培训：是□否□3、有无违规、违法等不良记录：是□否□4、证书有效期内从事项目特种设备作业无间断一年以上：是□否□（公章）年月日提交材料□特种设备作业人员证（原件、复印件）□身份证复印件