大肠癌筛查及早诊早治方案-广东疾病预防控制中心

34大肠癌早诊早治项目技术方案本项目在大肠癌高发区浙江嘉善、海宁开展大肠癌的筛查和早诊早治，筛查对象为40－74岁的当地居民（包括40和74岁）。采用危险因素数学模型评估问卷调查及粪便潜血（FOBT）检测做为初筛，结肠镜检查作为进一步检查的筛查方案进行大肠癌筛查。所有病变的诊断及转归的判定以内镜检查和病理检查结果为依据。以早诊率，死亡率为最终评价指标进行筛查效果的评价，同时进行卫生经济学评价，以对大肠癌的筛查方案作一全面评价，并进一步完善筛查方案，提高早诊率，降低死亡率。具体筛查人数：浙江嘉善6000人;浙江海宁6000人，连续筛查3年，累计筛查人次共计36000。一、人群的选择（一）队列的建立本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群以及对照人群。建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群、对照人群的总人口并建立数据库，并随之开展项目覆盖县（区，乡）全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记，肿瘤的发病及死亡登记质量按照《中国肿瘤登记工作指导手册》各项标准进行。（二）筛查人群的选择在参加筛查的2个地区采用整群抽样的方法，各选取发病率和死亡率较高的区（乡）和街道作为目标人群。筛查对象为40-74岁的当地常住居民（入选条件：无其他严重疾病，自愿参加并且能接受检查者）。一般40-74岁居民约占该地区总人口的32%左右，按人群参与率70%计算，该筛查应覆盖人群数为26800人。两地区筛查覆盖人群合计53600人（估算过程见图1）。35（三）对照人群的选择对该地区全人口进行以肿瘤发病及死亡登记为主的全死因监测，以便最终评价筛查的绩效。同时在各筛查点分别选择一与筛查人数相当的对照区人群，以死亡率为最终评价指标与筛查区进行对比分析，以评价筛查效果。对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与干预人群同时开展基线调查和危险因素的监测。对照人群中的基本信息（包括人群的基本特征以及常见危险因素等）见附件4-9，健康知识调查见附件4-3。对照人群的选取可按镇或街道进行整群抽样。对照人群和目标人群在地理上要有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成的偏倚。60002680086001．拟接受初筛对象数（危险因素数学模型评估FOBT）按人群70%的依从性估计80%的依从性估计2．拟动员初筛对象数按40-74岁居民年龄别构成比为32%计算3．每个地区项目拟最终覆盖人群数图1筛查覆盖人群样本估算流程图536002个地区4．两个地区项目总覆盖人群数36二、筛查及早诊早治流程图注：1.调查表见筛查表格一，其阳性判断标准为符合以下任何一项或以上者：（1）一级亲属患大肠癌史；（2）本人有癌症史或肠息肉史；（3）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史。2.FOBT检查用免疫法，检查2次，间隔一周。阳性阴性结肠镜检查图2筛查及早诊早治流程图注册登记筛查区40－74的符合条件的个体危险因素数学模型评估免疫法FOBT2次（间隔一周）宣传教育，签署知情同意书，基本信息调查直肠指检每年复查肿瘤性息肉非肿瘤性息肉随访（2））治疗癌随访（3）治疗阴性阳性阳性阴性阳性阴性性随访（1）临床诊治373.结肠镜检查为全结肠镜检查。4.行肠镜检查前作直肠指检。5.对初筛检查阳性但进一步检查未发现肿瘤的高危人群，需每年参加FOBT复筛.6.初筛阴性人群应每年复初筛至项目结束。7.随访：（1）非肿瘤性息肉摘除后的随访为每3-5年肠镜随访一次；（2）腺瘤性息肉切除后，高级别瘤变者随访应每年复查结肠镜；低级别者可每年复查FOBT,每三年复查结肠镜。（3）肠道恶性肿瘤治疗后的随访每6个月至1年复查一次CEA和FOBT。三、筛查程序（一）知情同意所有参加筛查的群众都必须签署知情同意书。该程序包括两部分：首先，召集或入户访问参加筛查的对象，集中或分别宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，告知知情同意书内容，回答群众的问题。最后在自愿的原则下签署知情同意书（见附件4-1）。（二）问卷调查包括危险因素数学模型评估问卷（见附件4-2）的调查和癌症知晓率（见附件4-3）调查。知晓率调查包括对癌症综合知识和大肠癌防治知识调查两部分。知晓率调查应该在大肠癌筛查开始前就完成，可以在登记适龄人群时同时进行，以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。危险因素数学模型评估问卷调查在正式筛查时进行，内容主要包括被调查者的基本个人信息和九个大肠癌的高危因素。应保证调查的隐秘性和真实性。（三）粪便潜血试验（FOBT）粪便潜血是最为常见的结直肠癌早期指标之一，但仅有50％的结直肠癌和30％腺瘤隐血试验阳性，粪便潜血试验免疫法特异性高，阳性率较低，是一种比较简单、经济、无创、行之有效的检查方法，对结直肠癌的筛选和早期诊断有不可替代的作用。为提高FOBT的准确性和阳性检出率，应在粪便各处多点采样后统一由化验人员进行免疫法FOBT检测，共检测2次，每次间隔一周。（四）直肠指检38危险因素数学模型评估阳性或FOBT检测阳性的对象应作为大肠癌高危人群在肠镜检查前进行直肠指检。在我国，直肠癌占结直肠癌的50%～60％左右，约70％～80％的直肠癌可经直肠指诊发现。直肠指检简单易行，用来判断中下段直肠癌的周围组织侵犯情况和可切除性。直肠指检时根据检查需要受检者可取不同体位，如侧卧、仰卧截石位、膝胸位及蹲位。将全部食指伸入直肠，指尖依次按左右前后触诊，尤要警惕注意高位小的息肉。（五）肠镜检查对直肠指检阴性的对象，需要进行进一步的肠镜检查以明确诊断，检查按临床肠镜检查的处理程序进行，包括知情同意，家属陪同等，肠镜检查结果如实并详细登记（肠镜检查的知情同意书，肠镜检查注意事项和结果登记表详见附件4-5和附件4-6）。四、标本处理及病理诊断（一）标本处理活检标本取出时，立即将活检组织展平，使标本平铺贴附在纸上，置入10％福尔马林中固定16到24个小时，然后进行包埋、切片、着色处理及读片。病理观察不满意时，应作连续切片。（二）病理诊断1.癌前病变：包括异常隐窝、腺瘤和增生性（化生性）息肉。2.腺瘤：这种癌前病变被定义为存在上皮内肿瘤。（1）大体检查分3类：隆起型、扁平型和凹陷型。隆起型腺瘤包括有蒂息肉和无蒂腺瘤，扁平型或非突起性腺瘤有黏膜变红、纹理有细微变化。凹陷型腺瘤常比扁平型或隆起型腺瘤小，有形成腺瘤的趋向。（2）组织病理学分管状、绒毛状、管状绒毛状以及锯齿状腺瘤：绒毛状腺瘤典型为无蒂性息肉，表面呈毛发样外观。管状绒毛状腺瘤是由管状和绒毛状结构混合而成。锯齿状腺瘤呈锯形牙齿状形态。3.大肠癌：是肿瘤侵过黏膜肌层进入黏膜下层。具有腺癌形态学特点的病变如果局限在上皮或仅侵及固有层，未浸润黏膜肌层进入黏膜下层，肿瘤无转移的危险。因此，“高级别上皮内肿瘤”比“原位癌”的提法更合适，“黏膜内肿瘤”比“黏膜内腺癌更”合适，有助于避免过度治疗。大肠癌的组织病理学分为：黏39液腺癌，印戒细胞癌，腺鳞癌，髓样癌，未分化癌以及其他亚型。镜下形态标准详见WHO《消化系统肿瘤病理学和遗传学》结肠和直肠肿瘤部分(TheWHOClassificationoftumours.Pathology&GeneticsoftumoursoftheDigestiveSystem.EditedbyStanleyR.Hamilton,LauriA.Aaltonen.IARCPress,Lyon,2000)。五、早期治疗原则肠镜检查中，一旦发现大肠内腺瘤或息肉样新生物，应手术摘除或切取病变组织做病理诊断以判别其良、恶性。对于有蒂或小的广蒂病变，若条件许可，可行镜下圈套摘除或扁平型内镜下黏膜切除并送病理检查。息肉较大者，行肠段切开摘除或肠段切除等并及时送病理诊断。手术治疗是目前大肠癌早期治疗确切有效的方法。六、大肠癌病例的临床分期调查为比较筛查和临床检出病例的大肠癌分期状况（即早诊率），应调查对照区和筛查区的所有新发大肠癌病例的临床分期状况（调查表见附件4-8），由经过培训的调查员进行调查，分期采用TNM临床分期标准(见附件4-7，附件4-9-1和附件4-9-2)。同时对大肠癌的治疗情况作一调查（调查表见附件4-10）。七、队列随访（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10；诊断依据中组织学诊断的比例不低于70%；死亡医学证明的比例不高于2%。（二）各点除计算大肠癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国调整率和世界调整率。中调率统一使用中国1982年人口构成数据，世调率统一使用1985年世界卫生组织公布的世界人口年龄构成(附件4-4)。结果写入年终报告。八、质量控制（一）流行病学部分1.调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。填写内容统一使用正楷汉字填写，避免使用草写、简写代替。2.正式调查进行之前，培训调查员，应该根据当地实际情况，进行预调查。3.每天完成的调查表，要求在调查现场完成表格的初步审核，主要检查基本信息是否完整，补充不应有的空项、漏项，初步检查有无明显的填写错误或逻辑40错误。4.每天完成的调查表，要求随机抽取2%进行复查，复查后各项目的符合率不得低于90%，并填写筛查日登记表（附件4-11）。5.设立调查质控小组长，负责该组的问卷调查质控工作。6.数据要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的资料，整理成最终数据库。（二）大便检查1.粪便标本收集人员：进行统一培训。标本应在8小时内送至检测点。2.临床检验人员：进行上岗前的统一培训，严格按照试剂说明书操作，统一阳性判断标准，标本应在24小时内检验完毕。3.具体检测严格按照说明书。（三）肠镜检查应严格诊室及器械的消毒，详细规范参考卫生部2004年版《内镜清洗消毒技术操作规范》。在筛查个体完成初筛后的第2－3个月内须完成肠镜检查。统一采用全结肠镜检查，肠道准备建议用离子泻药，以降低成本，但不推荐使用番泻药或甘露醇。41附件4-1:知情同意书姓名______________编号：|__|-|__|__|__|__|__|大肠癌是我国大中城市发病居第二、三位的主要恶性肿瘤，早期发现、早期治疗的效果比较理想，并且早期发现及早期治疗的技术成熟。因此，我们开展了这次大肠癌筛查活动。检查过程我们需要您二方面的配合，一是调查了解您的一般情况如性别、年龄，住址等，同时请您回答9个简单的问题（有关大肠癌的高危因素暴露史）。二是请您留取大便，我们将对大便样本进行隐血等检查，然后分析确定您是否为大肠癌的高危个体（即问卷调查和或粪便潜血检查阳性）。如果是，将建议您进行肠镜的进一步检查，如有必要会取活组织，送病理科检查以做进一步的确诊。参加检查的危险性在调查和留取大便的阶段没有危险。参加检查的好处这些检查可发现您是否患有大肠癌或癌前病变。如果您患了大肠癌或癌前病变，我们会优先安排您们进行相应的治疗及定期或不定期的随访。保密性我们将对您的资料保密。我们将储存本项目所取的样品标本和检测结果，并可能在以后的研究中使用，样品标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。如果您对本筛查有任何疑问，可以与****单位****医生联系。电话：**********。自我声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。参加者或其亲属代表签字：日期：证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。证人签字：日期：_______________________________________年______月_____日42附件4-2:编号：输机编号：危险因素数学模型评估问卷调查对象姓名性别年龄住址区街道社区幢单元室邮编家庭电话出生日期年月日单位电话身