高血压病例

高血压病例分享病史YXR，女，78，升高162cm,体重62kg,BMI25kg/m2.高血压15年，最高180/100mmHg,口服缬沙坦、左旋氨氯地平片、螺内酯、牛黄降压片、复方罗布麻片治疗，血压控制在160/90mmHg.有乳腺癌病史否认糖尿病、冠心病、高血压家族史查体：P80bpmBP160/90mmHg,双足背动脉搏动可.生化ALT10~20IU/L,AST16~20IU/L,BUN6.77~7.34mmol/L,Scr60~100umol/L,TG1.0~1.99mmol/L,TC5.28~6.981mmol/L,HDL1.12~1.34mmol/L,LDL3.58~4.11mmol/L,HCY12.7umol/L,FBG4.82mmol/L,HbA1c6.2%,hsCRP1.37mg/L辅助检查双下肢动脉B超:双下肢动脉内膜不均增厚伴多发大小不等斑块，右侧最大位于股总动脉后壁，大小19.2*2.4mm不均回声扁平斑块，左侧最大位于股总动脉后壁，大小15.2*1.7mm强回声扁平斑块经颅多谱勒B超:高阻型血流频谱改变心脏彩超:左房扩大左室壁肥厚伴阶段性运动异常双室舒张功能减低腹部B超:胆囊结石伴胆囊息肉目前治疗方案血压缬沙坦80mgqd氨氯地平片5mgqd螺内酯20mgqdAP100mgqd单硝酸异山梨酯20mgqd阿托伐他汀20mgqn诊断高血压3级（极高危）冠心病稳定性心绞痛高脂血症胆囊结石伴胆囊息肉乳腺癌术后血压倍博特：1片半（缬沙坦80mgqd+氨氯地平片5mgqd）BP130/80mmHg入院血压目标针对不同人群，细化降压目标值2010年指南一般高血压患者140/90•在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。•如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；•舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80高血压伴糖尿病130/80高血压伴冠心病130/80高血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，常用降压药物－较2005年新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸2013版ESH高血压指南优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害左心室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状性动脉硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件既往卒中任何可有效降压的药物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周动脉疾病ACEI,CCB其他ISH(老年人)Diuretic,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠Methyldopa,BB,CCB黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–13572014年日本高血压指南药物治疗建议1.降压药物的心血管保护作用主要取决于血压下降本身而非药物类别。2.应根据患者具体情况以及药物的强制性适应症与禁忌症选择降压药物。3.对于无强制性适应症的高血压患者，可首选CCB\ARB\ACEI或利尿剂，不建议将B-受体阻滞剂作为一线降压药物。2014年日本高血压指南药物治疗建议4.长效降压药物一般每日服用一次，但为达到全天24小时平稳控制血压，有些患者可能需要分两次用药。5.应将高血压患者的血压逐渐降至目标值以下。对于高危患者应在数周内使其血压达标。6.为使血压达标，多数患者需要联合应用两种或三种药物。7.联合应用不同作用机制的降压药物有助于增强降压疗效。2014年日本高血压指南药物治疗建议。8.推荐以下5种联合用药方案：ACEI+CCB，ARB+CCB，ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂，CCB+利尿剂。9.应用固定复方制剂有助于简化治疗方案，进而提高治疗依从性并改善血压控制情况。10.降压目标值：一般患者140/90mmHg；75岁以上患者150/90mmHg；若能耐受可降至140/90mmHg；糖尿病患者130/80mmHg•a数据来自口服/静脉给药后或体外测定•b食物不影响氨氯地平生物利用度•c食物使缬沙坦的药时曲线下面积（AUC）减少48%，Cmax降低59%；从给药后8小时起，进食和空腹状态下的血药浓度相似。进食不会导致治疗作用出现临床显著性降低•d缬沙坦在体内达到稳态的数据（通常为1周内）•e缬沙坦和氨氯地平都呈双相线性药代动力学消除.参数a缬沙坦氨氯地平缬沙坦/氨氯地平血药浓度达峰时间(h)2-46-12口服倍博特®后，缬沙坦和氨氯地平的血浆浓度分别在3和6-8小时内达峰；本品的吸收速度和程度与单独服用缬沙坦片和氨氯地平片时的生物利用度相当绝对生物利用度(%)23(23±7)c64-80b表观分布容积(L/kg)17d21血浆蛋白结合率(%)94-97％97.5%生物转化（药物代谢）仅有约20%的药物代谢为无活性物质约90%在肝中代谢为无活性物质排泄主要以原型排泄，约70%经粪便排泄，30%经尿液排泄10%的药物原型和60%的代谢物经尿液排泄末端消除半衰期(h)约为930-50倍博特®的药代动力学与缬沙坦和氨氯地平单独给药无显著差异倍博特®:第一个ARB/CCB单片复方制剂RASI与CCB作用互补，减少CCB引起的水肿I.II.III.水肿动脉高血压收缩血管,高抗CCBs舒张血管，降低血压静脉不同时舒张造成的水肿血压降低刺激RAS系统，增加血管紧张素II水平CCBs+RAS阻滞剂*RAS阻滞剂阻止血管紧张素II升高，进一步降压RAS阻滞剂舒张血管的作用降低水肿的副作用水肿*血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂Messerli.AmJHypertens2001;14:978–979.与自由联合相比，倍博特®治疗的患者依从性显著提高46.5%由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特®与ARB+CCB对照研究。ZengF,etal.CurrMedResOpin.2010;26(12)::2877-2887.与自由联合相比，倍博特®显著提高血压达标率ChangJ,etal.CurrMedResOpin.2010;26(9):2203-2210.由812例成人高血压患者参与的为期6个月单片复方制剂（缬沙坦/氨氯地平）vs自由联合（ARB+CCB）的对照试验。时间（月）倍博特®对各级高血压患者分别降低20/30/40mmHg¶DBP9099mmHg,SBP140159mmHg‡DBP≥100mmHg,SBP≥160mmHgDBP=舒张压;SBP=收缩压;MSSBP=平均坐位收缩压1Smithetal.JClinHypertens2007;9:355–64(Dose160/10mg)2Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302(Dose160/10mg)1级高血压1¶MSSBP较基线的平均变化值(mmHg)0–10–20–30–40–50n=69n=140n=45–20–40–302级高血压1‡3级高血压2靶器官损害时间血压风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键RASI/CCB单片复方制剂显著降低高血压伴冠心病患者心血管事件发病率达20%Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:24172428风险下降20%EXPLOR研究：倍博特®较阿替洛尔/氨氯地平更显著降低中心动脉压150145140135130125120115基线8周24周外周收缩压(mmHg)治疗24周时两组间无差异，P=NS治疗24周时缬沙坦/氨氯地平较对照组降低：–3.95[–7.08to0.83]mmHg,p=0.02Boutouyrie,etal.ESH2009,Milan,Italy两组收缩压水平（mmHg）阿替洛尔/氨氯地平缬沙坦/氨氯地平中心动脉收缩压(mmHg)血脂目前值TG1.02mmol/L,TC4.31mmol/L,HDL1.46mmol/L,LDL2.15mmol/L目标值1.7mmol/L(150mg/dl)1.0mmol/L(40mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)阿托伐他汀20mgqnReinerZ,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32(14):1769-1818.•极高危：确诊的心血管疾病*（如通过侵入或非侵入性检查*诊断的CVD）、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建术、缺血性卒中和外周动脉疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE评分≥10%*如冠脉造影、核医学成像、负荷超声心动图、超声发现颈动脉斑块•高危：单个危险因素明显提高（如家族性血脂异常和严重高血压），SCORE评分≥5~10%2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南诊疗体会患者合并冠心病、高血压属于极高危患者简化治疗方案，有助于提高依从性，进一步降低终点事件谢谢！