第8版-内科学-心内科-心力衰竭-心衰

心力衰竭心力衰竭（heartfailure,HF）是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受损和体液潴留。心力衰竭的类型一、按心衰的部位左心衰以肺循环淤血为特征右心衰以体循环淤血为表现全心衰二、按病程急性心衰慢性心衰三、按心衰特点收缩性心排血量下降舒张性充盈障碍病因（Causes）原发性心肌损害缺血性心肌损害（CHD、AMI）心肌炎和心肌病（DCM）心肌代谢障碍性疾病（糖尿病、甲状腺）二、心脏负荷过重1、压力负荷过重后负荷（高血压瓣膜狭窄）2、容量负荷过重前负荷（瓣膜关闭不全返流分流血容量增加）病因感染：肺部感染、感染性心内膜炎心律失常：房颤血容量增加：钠盐摄入过多、静脉液体输入过多、过快过度体力消耗或情绪激动药物治疗不当：停用利尿药、降压药原有心脏病变加重或并发其他疾病：AMI诱因I级：患者患有心脏病，但活动量不受根制，平时一般活动不引起疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状；但平时一般活动下可出现心衰症状Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，活动后加重NYHY分级慢性心力衰竭临床表现左心衰竭：肺循环淤血、心排血量降低一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、运动耐量减低、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全所致的返流性杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、舒张期奔马律右心衰竭临床表现一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征实验室检查NT-proBNPcTnI心电图cTnI升高，特别是同时伴有BNP升高，是心衰预后的强预测因子X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：KerleyB线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）＞50%舒张功能：E/A1.2三、放射性核素检查四、心－肺吸氧运动试验五、有创血流动力学检查肺楔压PCWP12mmHg心脏指数CI2.5L/(min.m2)鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化测定BNP水平对二者鉴别有较大的参考价值治疗一、一般治疗1、生活方式管理（教育、体重、饮食）2、休息与活动3、病因治疗、消除诱因二、药物治疗1、利尿剂2、RAAS抑制剂(ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂）3、β受体拮抗剂4、正性肌力药5、扩血管药物6、抗心衰药物治疗进展（rhBNP等）三、非药物治疗1、心脏再同步化治疗，CRT2、左室辅助装置，LVAD3、心脏移植4、细胞代替治疗舒张性心力衰竭的治疗1、积极寻找并治疗基础病因2、降低肺静脉压3、β受体拮抗剂4、钙通道阻滞剂5、ACEI/ARB6、维持窦律7、禁用正性肌力药物急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁心源性休克：血压持续下降湿罗音、哮鸣音、P2亢进、蝶形肺门急性心力衰竭治疗一、基本处理：1、体位2、吸氧3、救治准备：静脉通道、导尿、监护、血氧饱和度4、镇静：吗啡3-5mg5、快速利尿：20-40mg呋塞米6、氨茶碱7、洋地黄类药物二、血管活性药物1、血管扩张剂：硝普钠、硝酸酯类、α受体拮抗剂2、正性肌力药：β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂三、机械辅助治疗（IABP）四、病因（诱因）治疗