37第二十四章 尿石症病人的护理(一)

护理系第二十四章泌尿系结石病人的护理学习目标了解泌尿系统结石病因、病理；熟悉泌尿系统结石的辅助检查与治疗；掌握泌尿系统结石的临床表现；•尿石症：1.肾结石2.输尿管结石V3.膀胱结石4.尿道结石男/女≈3/1;一、结石组成：晶体（草酸钙、磷酸钙、尿酸盐、磷酸镁铵、碳酸盐等；90%以上含有钙质）；基质（氨基己糖）→可能为形成结石的基础物质；二、尿路结石形成机制尚未完全清楚，主要因素：尿中形成晶体盐类呈超饱和状态；尿中基质存在；抑制晶体聚集的物质不足；背景知识三、形成部位：结石在肾、膀胱形成；输尿管、尿道、部分膀胱结石为结石排出过程中停留所致；背景知识尿路结石草酸钙多见四、输尿管结石停留·嵌顿部位→（上、中、下）三个生理狭窄处：1、肾盂输尿管连接处；2、输尿管跨越髂血管处；3、输尿管膀胱壁段，以输尿管下1/3处多见；背景知识病理影响1、梗阻肾、输尿管结石可导致结石以上尿路扩张、积水；肾实质受压萎缩、功能受损或丧失；病理影响2、感染位于肾盏的结石使肾盏颈部梗阻、引起局部积液、积脓，可能发展为肾周围感染；膀胱、尿道结石导致排尿困难、尿潴留；梗阻感染；3、损伤结石导致尿路上皮损伤→血尿；长期慢性刺激可能导致癌变；护理评估（一）健康史1、疾病史：①甲状旁腺亢进→血、尿钙↑→促使含钙结石形成；②痛风→尿酸↑→易形成尿酸结石；③长期卧床→破骨细胞活跃→骨钙溶解增加，尿钙↑；→尿流缓慢→利于结石形成；④泌尿系统感染→部分细菌将尿素分解为氨→碱化尿液→磷酸盐易沉积形成结石；⑤泌尿系统异物、梗阻→尿液排出不畅→尿中已形成的晶体易于聚集、沉淀；异物、细菌、细胞碎片→作为结石核心，便于晶体聚附成石；继发感染→促进成石；护理评估（一）健康史2、饮食服药史：①饮水少→尿液浓缩→促使结石形成；②高草酸（菠菜、苹果、番茄等）→草酸结石发生机会↑；③高嘌呤（内脏、花生豆类）→尿酸结石↑；④高动物蛋白，营养状况好→肾结石；⑤低蛋白、低磷酸，营养状况差→膀胱结石；⑥大量使用维生素、糖皮质激素、磺胺类药物→诱发相关结石形成；护理评估（一）健康史3、生活史：发病有明显地区差异；①山区、沙漠、热带亚热带地区→发病率↑；②长江以南发病率高于北方；一、上尿路结石（renal&ureteralcalculi）肾结石输尿管结石护理评估（二）身体状况疼痛：•肾结石（较大、不易活动）-钝痛：活动后上腹部、腰部隐痛；•输尿管结石（较小）-肾绞痛：•突发性严重疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛时间持续数分钟至数小时不等。发作时病人精神恐惧，面色苍白、冷汗，坐卧不安，可伴恶心、呕吐；绞痛发作期肾区叩击痛；血尿：镜下血尿，部分活动后镜下血尿为唯一表现；绞痛后伴发血尿→肾、输尿管结石特征性表现；并发症：•继发急性肾盂肾炎或肾积脓：发热、畏寒、脓尿、肾区压痛•继发感染：腰痛加重，寒战、高热、膀胱刺激征•继发肾积水：上腹部触到增大的肾脏•双侧上尿路完全性梗阻：可导致无尿、尿毒症护理评估二、膀胱结石（vesicalcalculi）临床表现下腹痛；排尿困难、血尿；典型症状：排尿突然中断，伴剧烈疼痛、变换体位可继续排尿；结石刺激导致膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛、血尿）；并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿；三、尿道结石（urethralcalculi）临床表现尿道结石多见于男性，多位于前尿道典型症状：会阴部剧烈疼痛后排尿困难、重者点滴状排尿、尿痛、血尿，可有急性潴留；男性前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及；护理评估（三）辅助检查·实验室检查•尿常规检查可见肉眼/镜下血尿，合并感染时有脓尿；运动后尿血细胞↑（有意义）；•测定血、尿钙、磷、尿酸、草酸等，助于尿石判断；•血甲状旁腺素（PTH）测定→判断钙代谢状态；•结石成分测定→制定预防措施、选择溶石药物依据；护理评估（三）辅助检查·影像学检查•X线平片：能发现95%以上的尿路结石；排泄性尿路造影：可显示平片不显影的结石（如尿酸盐结石），尿路形态和肾功能改变；逆行肾盂造影：常用于其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时；B超：了解尿石部位、大小、肾、输尿管积水状况；尿石症—X线平片尿石症—B超B超能发现膀胱区的强光团及声影；护理评估（三）辅助检查·内镜检查•通常用于泌尿系平片未显示的结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，可明确诊断和进行治疗护理评估•（四）治疗与效果治疗目的：1、清除结石，保护肾功能；2、去除病因，预防结石复发。传统治疗方法回顾•药物——价值有限；•手术——创伤大；20世纪末的突破性进展1.体外冲击波碎石术（SWL）；2.经皮肾镜取石术90%以上——非开放手术治疗。（四）治疗与效果1、病因治疗：治疗甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻等原发病；2、非手术治疗：•适用于：结石直径＜0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人；•措施：绞痛急症：阿托品、哌替啶等解痉止痛；•饮水利尿、饮食疗法、应用调节尿pH与代谢的药物、中药和针灸、药物排石、控制感染等；护理评估3、体外冲击波碎石（ESWL）：首选•在X线或B超定位下，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之裂解、粉碎成细砂，随尿流排出；•肾、输尿管上段＜2cm的结石，肾功能正常者，碎石的成功率可达90%左右；•必要时可重复治疗，再次治疗间隔时间不少于7日；护理评估护理评估3、体外冲击波碎石（ESWL）•适应证：适用于上尿路结石，且结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染者；•输尿管下段结石体外冲击波碎石治疗的成功率比输尿管肾镜取石低；•禁忌证：全身出血性疾病、新近发生脑血管疾病、未控制的糖尿病、结石远端尿路梗阻、妊娠、严重心脑血管病、急性尿路感染等。•术后可有石街形成（碎石聚集于输尿管）；护理评估4、内镜取石或碎石术•经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞2cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石；•经腰背部细针穿刺直达肾盏/肾盂，扩张建立通道，插入肾镜，直视下取石或借助体内碎石机碎石，术后常放置肾盂造瘘管；护理评估4、内镜取石或碎石术•输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，用ESWL困难者，或ESWL治疗后“石街”的处理；•将输尿管镜插入输尿管，小结石直视下取石，大结石碎石后取石（常引起损伤、甚至穿孔）；•腹腔镜输尿管取石：适用于直径＞2cm的输尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者护理评估5、开放手术•适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症病人。仅少数病人需用开放手术膀胱结石治疗病因治疗：解除梗阻、控制感染、纠正营养、代谢；经尿道膀胱镜取石或碎石：大多数结石应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石＜2～3cm者；耻骨上膀胱切开取石术：为传统的开放手术方式，适用于结石过大过硬者。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流经尿道膀胱镜取石术尿道结石治疗前尿道结石：局麻下压迫结石近端尿道以阻止结石后退。向尿道内注入无菌石蜡油，轻轻向尿道远端推挤，然后将结石钩出或取出后尿道结石：麻醉后用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理；尽量不做尿道切开取石术，防止尿道狭窄；•男性，35岁，厨师，广东人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不爱喝水。因活动后突发腰部疼痛，向下腹、会阴及大腿内侧放射。尿液检查示镜下血尿。KUB平片示右肾盂内有多个直径0.3-0.5cm大小的结石。拟诊为肾结石。请问：（1）该病人肾结石发生的相关因素有哪些？（2）病人出现疼痛和血尿的原因是什么？