克罗恩病的护理

克罗恩病的护理十三病区王莉莉概述克罗恩病（Crohn’sdiseaseCD），是一种发生在消化道的慢性，反复性发作的非特异性透壁性炎症疾病。病变是呈节段性分布的，可以累及到消化道的任何部位，其中主要以末端回肠为主，另外结肠和肛门病变也比较多。克罗恩病的患病群众主要是以年轻人为主。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。即使手术治疗也预后不佳。Crohn’sdisease仅限于小肠25–30%仅限于结肠20–25%直肠肛周病变(肛瘘，脓肿)30–40%小肠和结肠40–55%食管、胃、十二指肠3–5%累及直肠11–26%遗传因素：种族间有差异；有家族发病史，且直系亲属发病率相对高免疫因素：促发因素→易感者→肠粘膜免疫反应亢进精神因素：紧张、劳累可诱发环境因素：病原微生物、食物抗原、吸烟、阑尾切除术、口服避孕药等病因克罗恩病的发病机制，目前可概括为环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动肠道免疫及非免疫系统。在抗原的持续刺激和/或免疫调节紊乱持续存在的情况下，导致这种免疫反应和炎症过程级联放大，难于自限，进而引起局部炎症介质对组织的损伤，促使CD的发生。但其各个环节的具体机制如何尚不明确，有待于深入研究。发病机制纤维组织（后期）肠粘膜呈铺路石样改变替代肉芽纵行裂隙样改变肿肠壁、系膜增厚浆膜炎症与周围粘连淋巴结肿大粘连肠腔狭窄、不全梗阻腹腔脓肿（内外）克罗恩病病理变化1.消化系统表现(1)腹痛位于右下腹或脐周，呈痉挛性疼痛，间歇性发作，伴肠鸣，餐后加重，便后缓解。如果腹痛持续，压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，形成脓肿。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。(2)腹泻由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。开始为间歇发作，后期为持续性糊状便，无脓血或黏液。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重感。临床表现(3)腹部包块以右下腹与脐周为多见，是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致(4)瘘管形成是Crohn病临床特征之一。由透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。(5)肛门直肠周围病变少数病人有肛门、直肠周围瘘管、脓肿形成，肛裂等病变。临床表现2.全身表现(1)发热发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起，常为间歇性低热或中等度发热，少数呈弛张热，可伴毒血症。(2)营养障碍因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。(3)急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。临床表现3.肠外表现部分病人有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等，偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。临床表现临床表现4.并发症肠梗阻、腹腔脓肿、吸收障碍、穿孔、出血、癌变等肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝等1.血液检查①贫血、WBC增高、血沉加快、C反应蛋白升高②血清白蛋白降低2.粪便检查①便潜血阳性、粪脂含量增加（吸收不良）实验室及其他检查3.X线检查肠道炎性病变，黏膜皱壁粗乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉，多发性狭窄等征象。实验室及其他检查4.结肠镜检查内镜下可见病变呈节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。5.活检有时可见非干酪坏死性肉芽肿。实验室及其他检查目前尚无统一诊断标准。只能根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。诊断标准WHO标准：①非连续性肠道病变；②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪坏死性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊。诊断标准项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻,少脓血便脓血便多见病变分布呈节段性病变呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性瘘管形成多见少见内镜表现纵行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡,非干酪性肉芽肿,粘膜下层淋巴细胞聚集,局部炎症病变主要在粘膜层,固有膜全层弥漫性炎症,隐窝脓肿,隐窝结构明显异常,杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别治疗原则目的：控制活动、维持缓解、防止并发症一般治疗：①饮食调理和营养补充，病变活动期应卧床休息，减少活动。②高热量、高营养、高蛋白、低脂、少渣饮食，补充VitB12、叶酸等多种维生素及微量元素。③严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大，一般推荐强的松30-40mg/日，重者可达60mg/日分次口服，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。氨基水杨酸制剂：对控制轻、中度患者有一定疗效。特别是对结肠克罗恩病人为首选药物。5-氨基水杨酸类（艾迪莎、莎尔福、颇得斯安、惠迪、畅美、贝乐司等）维持治疗1年以上。柳氮磺胺吡啶（SASP）维持1-2年。治疗原则•免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤，2mg/kg/d，疗程1-2年，可使病情改善或缓解，严重副反应是白细胞减少等骨髓抑制表现。（甲氨蝶呤、环孢素。）抗菌素（甲硝唑、环丙沙星等）其他：促炎细胞因子拮抗剂（TNF-α单克隆抗体，类克）临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得长期缓解，但对其疗效及安全性尚需大量临床观察。治疗原则手术治疗：手术后复发率高，故主要针对并发症，如完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成急性肠穿孔或不能控止的大量出血等。治疗原则克罗恩病在中医学中属于“泄泻”、“腹痛”、“肠澼”等范畴。早在《黄帝内经》等古典医籍中就有相关病症的详细记载。《素问·太阴阳明篇》“饮食不节，起居不时，阴受之……阴受之，则入五脏……入五脏，则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”；中医概况感受外邪：以湿为主。常夹寒、热等邪饮食不节：饱食、肥甘、生冷、馊腐等情志不畅：肝失疏泄，木横克土或脾虚木乘久病体虚：脾胃虚弱或脾肾阳虚，运化无权中医病因病机患者绝大多数属“虚实夹杂”之证。虚—脾胃虚弱或脾肾阳虚等实—湿热内蕴、肝气郁结或气滞血瘀等虚实两者互为因果，既可因虚致实，也可因实致虚，但最终皆表现为虚实夹杂之证。中医证型从正、邪两方面着手，一方面扶正固本（温补脾肾、健脾益气等），另一方面祛除病邪（清热利湿、理气活血等），这样邪去正复，阴阳平和，疾病才能促愈。正如《黄帝内经》中云：“正气存内，邪不可干”、“阴平阳秘，精神乃治”，所以不断地调和阴阳乃是我们的治疗大法，也只有这样，机体紊乱的免疫功能才能得以调整，各系统恢复平衡，才能恢复健康。中医治疗原则人体的经络“内属于脏腑，外络于肢节”。针灸治病，就是根据经络与脏腑在生理病理上相互影响的机理来调节阴阳的偏盛偏衰，在腧穴部位或针或灸，或针灸并用，或补或泻，或补泻兼施，以“通其经脉，调其血气，调和脏腑”，从而平和阴阳，扶正祛邪，治疗疾病。对轻、中型CD患者采用针灸治疗，短期内不仅能辅助西药控制其主要症状和并发症，减轻激素及免疫抑制剂等药物的副作用；并且随着针灸疗程的延长和疗效的累积，可逐渐减少西药用量，甚至可替代西药治疗，从而从根本上提高患者生活质量。针灸治疗原理在临床上选取附子、肉桂、木香、黄连、丹参、红花等中药研末制饼，针对克罗恩病“本虚标实”病机特点，根据不同证型选取某些特定穴位施以隔药饼灸并配合针刺治疗。对于以脾胃虚弱或脾肾阳虚为主证的轻、中度克罗恩病疗效显著，不仅能控制腹痛、腹泻等主症，而且对神疲乏力贫血、厌食、体重减轻等全身性表现也有明显的改善作用。临床经验介绍克罗恩病的辨证论治脾胃虚弱型：采用隔药灸为主治疗以健脾益气，和胃化湿。脾肾阳虚型：采用隔药灸为主治疗以温补脾肾，固肠止泻。肝郁脾虚型：采用隔药灸加针刺治疗以疏肝健脾，和中止泄。湿热内蕴型：采用隔药灸配合针刺治疗以清热利湿，通腑导滞。无论是西医还是中医治疗，都应根据患者病情轻重或程度不同采用合理的治疗手段。对于处于缓解期或轻型CD患者，可单采用中医针灸疗法或服用水杨酸类等西药稳定病情；对于急性期或中、重型CD患者，宜采用中西医结合（西医为主）治疗以尽快控制病情，尤其是对于急、重症患者，应首选西医以控制急性症状，待病情稳定后再配合中医针灸疗法。临床体会一四时节气更变的调护春季：除用食物药物补阳之外，应注意防止风邪侵袭。初春需有防寒措施，春末气候转暖，多做户外活动。夏季：不要食凉，夜露，或湿地濡衣，但要通风降温；切勿恣食生冷瓜果，或误食腐败食物，前者可导致脾阳被遏，运化失常；后者伤食中毒，发生胃肠道疾病。秋季：可用石斛或荸荠代茶，食白木耳、百合、萝卜等，达到生津润肺止咳，少食辛辣之品，衣着不宜太厚，做好防蚊防蝇，以防泄泻发生。冬季：多食胡桃肉、红枣、阿胶之类补益精气，平时防寒保暖，在室内活动为妥，预防风寒外感。在冬季风和日丽之际，背日而坐晒太阳以补体阳，因督脉为阳脉之海。生活调摄冬季应早卧晚起，春夏季应晚卧早起，延长午休，秋季就早卧早起。适当散步，活动锻炼，情志要开达，使机体处于蓬勃生机状态。CD患者多气血不足，可进行太极拳、气功等柔和的锻炼形式。平时按摩四肢，用手心劳宫穴摩擦足底涌泉穴，每日2次，每次左右足各100下。睡前用热水泡双足10分钟，可活络气血。生活调摄二在膳食调配时应注意以下几点：①主食宜精细，用富强粉、上等好大米等。禁用粗制粮食，如玉米面、小米、全麦粉制成的食品，以免增加肠道负担和损害。②副食可选用瘦肉、鱼、鸡、肝、蛋等作为提供蛋白质的主要来源，要限制牛乳、羊奶、大量蔗糖的摄入（体内发酵、缺乏乳糖酶）。不吃胀气食物，如黄豆、葱头等，蔬菜可选用土豆、山药、胡萝卜、瓜类、根茎类蔬菜等含粗纤维少的块根类食物。限制高纤维食物的摄入，如坚果、玉米、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、蒜台、干豆类等一些蔬菜。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话，还会导致腹泻。所以，一般建议以低纤维、少渣饮食为妥。饮食调护③为纠正体内缺钾及贫血状况，可供给各种菜汁、果汁、去油肉汤、枣汤、肝汤等，以补充维生素B、C及无机盐钾、铁等。CD患者多缺乏叶酸，维生素A、B6、D、K、钙、铁等多种营养素，应进食富含以上营养素的食物。④为了增加营养，又不增加肠道负担，应尽可能压缩食物体积，选择单位量营养价值较高的食品。亦可用两种以上原料合制一份饮食，如肝汤菜汁蒸鸡蛋、煮鸡汤挂面、果汁冲藕粉、鸡蛋和面制成面条、馄钝皮等。饮食调护⑤食物要易于消化，各种食品均应切碎制软，禁用肥肉、动物油、油煎炸食品，烹调多以烩、蒸、煮、炖为宜。禁用各种浓烈刺激的调味品，如辣椒、胡椒、芥末、大料、酒类等，避免对肠粘膜的刺激。蔬菜和水果急性发作期禁用。对于水果等生冷食物尽量用开水过一遍再食用，或炸成果汁温热后再饮用。刚做完手术患者，建议吃流质的食物，烂面条、粥类少纤维的食品，肉、鱼等可以弄成蓉或熬成汤煮面吃。⑥少食多餐每3-4小时进食一次，每天进食约4-6餐，每次的量可以比平时的一日3餐少一点。饮食调护三心理护理1.患者入院时热情主动接待，为病人及家属介绍病房环境及制度。2.病人腹痛、腹泻时，应耐心倾听病人主诉，安慰病人，稳定病人情绪，帮助病人建立信心。3.向病人讲解所需各项检查的目的及手术前后注意事项。4.了解患者恐惧忧虑的原因，给予针对性的疏导，协助患者适应实际的健康状况：5.讲解疾病的发病特点，配合治疗方法和注意事项，尽量提高患者认知和行为能力；利用社会支持系统的帮助，了解家属想法，改变家属的消极情绪，指导家属