HPV感染与临床防治

HPV感染与临床防治HPVHPV感染特点HPV致癌机制HPV检测HPV感染预防HPV感染治疗2讨论要点小环状双链DNA病毒在自然界中稳定性好，呈裸核休眠状态存在（即便在没有宿主的寒冷的条件下也能独立存活数个月）45nm-55nm,表面密布壳微粒,无包膜的核衣壳结构,88%是病毒蛋白(包括L1主要衣壳蛋白),内为DNA3HPV特性嗜上皮性在细胞内存在方式：游离状态，融合状态依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译不存在于血液、唾液4HPV特性HPV类型已知的HPV型别有150多种，分为高危型（HR）和低危型（LR）HRHPVs161826313335394551525356585966687382低度子宫颈病变、高度子宫颈病变、子宫颈癌LRHPVs611404243445461707281CP6108良性的低度子宫颈改变、尖锐湿疣(生殖器疣）低危型HPV感染平均持续时间是4.8个月高危型HPV感染平均持续时间是8个月5HPV基因结构HPV16XE1L1L2L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控6攻击和感染的靶细胞主要是具有高度增殖能力的黏膜上皮细胞，即基底层细胞，具有高度组织特异性（如：生殖道黏膜）。基底层细胞常覆有多层细胞的保护屏障。机械性或炎性造成该屏障受损时，HPV才有机会进入基底层，感染基底层细胞。宫颈鳞、柱上皮连接处极易损伤，故容易感染HPV；同时此处（转化区）是储备细胞集中的区域，细胞的修复、增生及转化等也更为活跃。近来的一些研究显示，在直肠肛门、咽喉，食管等黏膜肿瘤中也发现了HPV的踪迹（约30%）。HPV很可能还是其他粘膜肿瘤的诱因之一。7HPV感染特点8HPV进入体内的方式基底层粘膜表层分化层①②④表皮微损伤裂隙⑤③HPV病毒的复制周期可以分为连续的5个阶段:①吸附，②整合，③增殖，④装配，⑤释放HPV病毒的复制周期为56天完整病毒颗粒释放无蛋白外壳(低表达)部分蛋白外壳表达角质层（28天)透明层颗粒层（14天）棘细胞层（14-42天)基底层（13-19天）真皮当被感染细胞进入分化末期，L1/L2外壳蛋白表达，新病毒随着死亡细胞脱落释放。E6/E7表达，增进细胞分裂。HPV病毒DNA随着细胞的分裂和分化逐步上移。随着细胞分化，E1/E2/E4/E5蛋白表达，E1/E2/E4涉及病毒基因组复制，E5编码转化蛋白。--9基因转录HPV在宿主细胞内的生命周期（约84天）A.病毒结合至基底膜上的硫酸乙酰肝素蛋白多糖受体B.暴露L2易感位点，被前体蛋白转化酶（弗林蛋白酶或PC5/6）消化C.之后L1的未暴露区与基底细胞膜的一个未知的第二受体结合10HPV病毒感染宿主细胞的过程（一）病毒通过胞吞作用进入基底细胞，24小时后病毒DNA进入宿主细胞核开始复制，然后随着基底细胞的分化成熟向表层移动。细胞内病毒衣壳蛋白表达并包装病毒DNA形成完整的病毒颗粒，修饰后可释放到上皮表面，继续传播。11HPV病毒感染宿主细胞的过程（二）12染色体外的HPVDNAHPVDNA与宿主染色体结合宿主染色体整合的HPV基因HPVE6/E7的过度表达恶性肿瘤良性疣干扰细胞正常功能HPV与宿主DNA的关系13整合状态：没有完整的病毒DNA存在,于E1/E2区病毒DNA断裂或丢失,形成线状双链DNA,与宿主细胞基因组发生整合，也就是潜伏性感染。混合态：游离和整合的病毒同时存在，即活动性感染和潜伏性感染同时发生。游离态：细胞中可出现多拷贝数完整的封闭环状病毒DNA,与宿主基因组各自独立存在，呈游离状态。HPV感染后基因组存在方式持续的高危型HPV感染被认为是导致宫颈癌的最重要因素。如果HPV感染持续存在2年或以上，称为HPV持续感染。近年国内外临床研究中，一般将连续2次检测（间隔6个月HPV阳性视为持续性感染。宫颈癌发病率高的国家HPV持续感染的发生率约为10-20%。在宫颈癌发病率低的国家HPV持续感染的发生率仅为5-10%如果能早发现、早治疗HPV持续感染及癌前病变，可以预防和根治宫颈癌。14HR-HPV持续感染分型：不同的HPV亚型致癌率和致癌性不同HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%HPV18：宫颈腺癌中占56%，宫颈腺鳞癌中占39%分型：同一高危亚型的持续感染危险系数更高HPV感染与宫颈癌发生关键因素一过性感染持续性感染低度病变CIN1高度病变CIN2/3浸润癌1年2年以上2-5年4-5年9-10年世界范围内，每年有6.3亿的HPV个体感染者，平均感染期限为8个月,80%的感染在一年之内被清除,而呈持续感染达两年以上的病例仅有9%.16HPV感染的临床结局抑制p53和Rb（抑癌基因）的表达E2基因的断裂缺失使E6和E7基因大量表达持续感染高危型HPV细胞周期调控紊乱，宫颈癌变发生HR-HPV易感染宫颈管移行带上皮HPVDNA基因整合到宿主细胞HPV致病机制18HPV致癌的机理模式HPV为种子，免疫因素及辅助致癌剂为营养，子宫颈移行带为土壤1.肉眼观察：单纯肉眼观察，醋酸试验/碘试验肉眼观察（VIA/VILI），阴道镜检查2.细胞学检查：液基细胞学，传统细胞学（巴氏涂片）3.组织学检查：显微镜下病理检查4.聚合酶链反应（PCR）技术：通用引物PCR（GPPCR）反转录PCR（RTPCR）；实时荧光定量PCR（FQPCR）5.核酸杂交检测技术:斑点印迹,原位杂交,核酸印迹原位杂交,杂交捕获法6.基因芯片技术：7.免疫组织化学法：HPV抗原的检测8.血清学检测：HPV抗体的检测9.分子生物学标记检测:p16等19HPV检测FDA批准的HPV-DNA方法：1、HC2HPVDNA检测（13种亚型）1999年2、CervistaHPVDNA检测（14种亚型、3个组型）2009年3、CobasHPVDNA检测（HPV16,HPV18,及12种其他高危亚型）2011年FDA批准的HPV-RNA方法：E6/E7mRNA检测2011年20HPV检测方法CFDA批准的HPV-DNA方法：凯普达安港龙上海透景……CFDA批准的HPV-RNA方法：科迪亚21HPV检测方法宫颈癌筛查阴道镜检查适应证的选择细胞学诊断结果为轻度病变妇女的分层处理依据宫颈疾病治疗后的追踪手段指导疫苗的使用22HPV检测的临床应用性行为途径非性行为途径生殖器接触•性交•生殖器-生殖器•手–生殖器•口–生殖器生殖器之外•污染物(?)•内衣•外科手套•组织切片垂直感染母亲新生儿呼吸道乳突瘤23HPV可能的传播途径1.宣讲相关知识，调动患者免疫功能2.用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的3.增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除24HPV感染的预防适度劳逸：适度劳逸是健康之母，人体生物钟正常运转是健康保证，而生物钟“错点”便是亚健康的开始。心理健康：向患者宣讲HPV知识，将“HPV是性病，也就是癌症”的思想转变为“是宫颈免疫低下的一种提示”，保持好的身体状态，及早将HPV病毒消除。25HPV感染的预防——调动全身免疫功能病毒可通过摩擦与接触传播女性第一次性交后的第一年，感染率约30%；四十岁的妇女，累积感染率约为70%-80%。积极建议患者采取避孕套同房，减少宫颈HPV的再感染以及其它有害物质对宫颈E6、E7的激活。26HPV感染的预防——阻断传播途径机理：主要诱导机体体液免疫反应，产生的中和性抗体在HPV进入机体前即能与病毒的抗原结合,从而防止HPV的感染。默沙东的Gardasil对接种前未曾感染过HPV的16-26岁女性预防效率：CIN196%，CIN2/398%，VIN1或VaIN1100%，VIN2/3及VaIN2/3100％，湿疣100%27预防性HPV疫苗(例)HPV(-)HPV(+)持续性感染CIN1浸润性癌变CIN2/3随访观察？物理方法？药物治疗？HPV感染80%（1year）91%（2years）Over2year2-5years4-5years9-10yearsHPV疫苗物理治疗（冷冻、激光、电凝、LEEP、冷刀锥切或全子宫切除等）28HPV感染的干预——存在争议！发现HPV感染只观察？多数宫颈癌一般遵循：HPV感染-CINI-CINⅡ-CINⅢ-浸润性宫颈癌的渐进模式。CINⅡ和CINⅢ才是真正意义上的宫颈癌的癌前病变。从HPV感染到癌前病变，一般需要2-5年；从癌前病变到最终形成浸润性癌一般需要10-15年。但并非所有持续性感染都会发展为CIN2和CIN3，而且只有少数癌前病变最终发展为癌。29HPV感染干预时机——争议！首次检出HPV+者，是一过性的？是持续性的？病毒感染初期（一过性感染）是带有外壳的完整病毒，病毒DNA不整合到宿主细胞DNA中，此时容易被识别，是清除HPV病毒感染的最佳阶段。病毒持续感染（潜伏性感染）阶段，病毒DNA可能已经整合到宿主细胞DNA中，此时不容易被识别，由于存在免疫逃逸等，此时清除病毒比较困难；如果一旦发展为宫颈病变，治疗成本和对女性的损害会明显增加。30早查、早干预，及时清除HPVHPV感染干预时机——争议！（药物对HPV的清除效果是有限的）•有效抑制HPV病毒•有效控制生殖道的其他炎症•有效促进生殖道黏膜损伤修复：如机械性/炎性•有效恢复阴道微生态环境，促进乳杆菌生长31选择生殖道HPV感染治疗药物：四个“有效”原则附录子宫颈病变诊疗指南AmericanCancerSociety,ACSAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCPAmericanSocietyforClinicalPathology,ASCPJournaloflowergenitaltractdisease.2012,16（3）：175-204(包括肉眼可见尖锐湿疣和SPI)肉眼可见尖锐湿疣:局部治疗(物理／药物)SPI（亚临床HPV感染，肉眼不能识别）：（1）高危型HPV阴性或阳性,12个月后复查HR-HPV和细胞学。（2）持续高危型HPV阳性（高危型HPV阳性达1年）,局部治疗、随访。ASCCP，2012宫颈HPV感染慢性宫颈炎无症状者随诊观察。宫颈“糜烂样”，有临床症状，影响生活质量，患者强烈要求，签署知情同意后，可以予以物理治疗。宫颈“糜烂样”，高危型HPV阳性，患者随访的依从性差，签署知情同意后，可以予以物理治疗。ASCCP,2012慢性宫颈炎CINI(经病理确诊)：临床随访，或治疗原因：大多数CINI病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中.ASCCP2012CINI(低度病变)处理高危型HPV阴性，随访：间隔6个月细胞学+高危型HPVDNA检测；细胞学正常，高危型HPV阴性，转入常规细胞学筛查；追踪中细胞学≥ASC-US：HPV阳性，阴道镜检查；高危型HPVDNA持续阳性(1年)或转阴后又出现阳性，阴道镜检查；高危型HPV阳性：局部治疗，6个月后随访。注：同时有宫颈中、重度糜烂或高危型HPVDNA阳性或患者极度恐惧或急于妊娠者或无随访条件局部物理治疗：冷冻、激光、电凝。ACSSP,2012CINI(低度病变)处理总结报告37保妇康栓治疗宫颈高危型HPV持续感染随机双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验（2010-2015年）临床批件号：2009L09700Haraldzur教授HPV是宫颈癌的主要诱因，也是目前世界范围内唯一发现的可以直接致癌的病毒。上世纪七十年末Haraldzur教授提出了“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，于2008年被授予了诺贝尔医学奖。HPV与宫颈癌宫颈癌发病研究模式的转变：传统肿瘤研究模式转变为以“HPV感染为中心“的新病因学的研究模式人乳头瘤