抗真菌治疗

真菌感染及治疗研究概况真菌分类—分子生物学进展带来的变化生物的三大超界（Domain）或域：—真核域（Eukaryotes）—细菌域（Bacteria）—古菌域（Archaea）真核域的五界：—动物界（Animalia）—植物界（Plantae）—真菌界（Fungi）—藻物界（Chromista）—原生生物界（Protozoa）基于对16srRNA硷基序列的比较分析得出真菌分类：(导致人类发病)（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）根据致病性分为：致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌等。（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体内、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位区分酵母样或霉样两大类菌临床常见的真菌病——浅表真菌病：花斑癣掌黑癣毛结节菌病皮肤真菌病：皮肤癣菌病—手足、体股、头、甲皮肤念珠菌病皮下真菌病：孢子丝菌病着色芽生菌病暗色丝孢霉病足菌肿系统性真菌病：念珠菌病曲霉病隐球菌病接合菌病双相真菌感染浅部真菌病深部真菌病宿主防御部条件致病菌嗨Bud!嗨伙计!念珠菌曲霉菌b1,6葡聚糖磷脂双分子层几丁质麦角固醇b1,3葡聚糖合成酶mannoproteinsβ1,3真菌细胞膜、壁结构羊毛固醇C－14去甲基化酶14位还原和7－8位异构酶角鲨烯环氧化酶真菌感染的实验诊断方法及问题显微镜检查-阳性率？培养-时间？敏感性？血清学-敏感性？特异性？分子生物学-标准化？真菌病诊断感染病学家临床医师真菌学家生产研发者病理学家念珠菌直接镜检（LPCB）假菌丝和芽孢曲霉病——直接镜检双分支菌丝曲霉头曲霉病不同培养基下的菌落形态：玉米（CMA）燕麦（OA）脑心浸汁（BHIA）察氏（CDA）土豆（PDA）沙氏（SDA）新生隐球菌乳胶凝集试验曲霉菌感染的实验室诊断血清抗体检测由于患者存在免疫受损，抗原递呈功能和及淋巴细胞功能受损，不能产生足够的抗体。诊断价值较低。抗原检测半乳甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原。1-3-β-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分。检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊断。检测曲霉GM抗原的ELISA试验PCRPCR技术用于诊断•种特异-PCR•非特异PCR杂交•Standartsingle•nested•PCR-EIA•Real-time标本•全血•血浆•血清•BAL最低检测范围•4-10cfu/ml•25-100fgDNA原位杂交目的基因多拷贝基因JunZhaoetal.JCM2001NestedPCRinAnimalModels余进，等。中华检验医学杂志，2003种特异引物巢式PCR扩增烟曲霉rRNA基因曲霉感染免疫组化染色曲霉感染PAS染色DiMeietal,ChinJDermatol,2001一、根据来源、用途及结构分七类：1.抗真菌抗生素（多烯类）主要有两性霉素B及其脂质体和制霉菌素2.唑类抗真菌药（Azoleantifungals）（1）咪唑类抗真菌药（Imidazoleantifungals）主要有咪康唑和酮康唑（2）三唑类（Triazoleantifungals）又叫吡咯类主要有氟康唑、伊曲康唑和沃尔康唑3.棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类主要有卡泊芬净和米卡芬净4.嘧啶类：5-氟胞嘧啶5.烯丙胺类（allylamines）：主要有特比奈芬（Terbinafene）。6.中草药类：大蒜、土槿皮等。7.专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。二、根据作用机制可分为三类1.干扰真菌细胞质膜，影响膜稳定性。（1）直接与麦角甾醇结合，影响膜稳定性抗真菌抗生素（多烯大环内酯类）包括两性霉素及其衍生物、制霉菌素等。抗生素甾醇复合物→破坏质膜渗透性→使真菌体内氨基酸、电解质溢出，菌体死亡。（2）影响麦角甾醇的合成麦角甾醇合成以乙酰辅酶A起始，经过近20步酶促反应而成。抗真菌药主要作用于4个环节：2.影响DNA、RNA合成早期的灰黄霉素因结构和鸟嘌呤相似，竞争性抑制鸟嘌呤进入DNA，影响DNA合成，该化合物也可能影响哺乳动物DNA合成，毒性大，现已不用。5-氟胞嘧啶5-F脲嘧啶5-F脲嘧啶脱氧核苷胞嘧啶脱氨基酶与胸腺嘧啶核苷合成酶活性中心共价结合，使其失去酶活性，影响DNA合成。5-Fc也能干扰RNA合成，使真菌不能合成正常蛋白质，毒性大，易产生耐药，不单独使用。3.影响细胞壁合成细胞壁壳多糖合成酶抑制剂，如核苷肽类抗生素，如：Polyxins,nikkomycin等b-葡聚糖合成抑制剂酯类化合物，如：echinocardins等甘露糖蛋白合成酶抑制剂，如prodimicins。抗真菌药物作用机制麦角固醇多烯类如两性霉素B唑类如氟康唑核苷类如5-氟胞嘧啶角鲨烯羊毛甾醇K+Mg2+丙烯胺如特比萘芬乙酰辅酶A棘白菌素类如卡泊芬净尼可霉素核酸合成葡聚糖合成甲壳质合成两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，仅少部分曲菌耐药主要药物学特点：口服不吸收，分布差，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91～95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少给药方法（不方便）见光易分解避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐渐增至0.6～0.7mg/kg鞘内注射，开始0.05～0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠5ml（PH4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次5—10mg，用蒸馏水，不能用生理盐水多烯类脂质体制剂名称商品名脂质体含量*两性霉素BAmBisome®氢化大豆油40%脂质体包裹物PC,DS-PG两性霉素BAbelcet®DM-PC/DM-PG30%脂质体复合物(3.5:1.5)两性霉素BAmphocil®硫酸胆固醇50%胶体分散剂Amphotec®两性霉素BNS-718大豆油/卵磷脂?脂质纳米球(试验编号)(1:1)*两性霉素B在制剂中的含量PC:磷脂酰胆碱(卵磷脂)，DS-PG:二硬脂酰磷脂酰甘油DM-PC:二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱,DM-PG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油脂质体（L-AmB）：概况脂质双分子膜包封成微小泡囊——药物载体系统。注射、口服、外用、喷雾吸入。与传统剂型的AmB吸收、分布、代谢、排泄明显不同。1.内皮网状组织（肺、脾、肝）含量高，肾、心含量少（靶向性）2.血浆中游离AmB极少（仅为游离AmB的几十分之一、长效性）？？？3.增加与真菌麦角甾醇的亲和力，降低了与动物细胞膜上胆固醇的亲和力。（选择性、靶向性、安全性显著提高）快速达到体内治疗量（普通两性霉素B与两性霉素B脂质体临床治疗量比较）剂量（mg）5040脂质体普通两性霉素B3020101234567891011121314151617181920212223时间（天）两性霉素B脂质体的临床特点（示意图）与临床疗效不完全成正比⑴深部（系统性）真菌病患者。⑵病情呈进行性发展或其它抗真菌药治疗无效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路等真菌感染患者。⑶因肾功能不全或药物毒性不能使用有效剂量AmB的患者！但仍需注意毒性！脂质体（L-AmB）：适应症5-氟胞嘧啶对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。①给药剂量100～150mg/kg，口服制剂②t1/23～6h，肾功能不全可延长t1/2③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药三唑类（吡咯类）主要药代学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/227—37h伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收伊曲康唑口服液增加生物利用度蛋白结合率99%t1/215—20h，一般每天给药1—2次（200～400mg）伊曲康唑注射液与胶囊抗菌谱一致组织浓度比胶囊高抗真菌谱比氟康唑广（曲霉菌等）肝毒性不容忽视常见真菌与氟康唑有交叉耐药脑脊液浓度低（蛋白结合率99%）作用机制：抑制真菌细胞色素P450介导的14α-甾醇脱甲基作用（麦角甾醇合成的必须步骤）Voriconazole--沃尔康唑第二代三唑类（triazole）抗真菌药物既有针剂也有片剂，适合于序贯治疗。NNFFMeFOHNNNFFNNNOHNNN伏立康唑氟康唑沃尔康唑（Voriconazole）抗菌谱：念珠菌属（包括氟康唑和伊曲康唑耐药株）新型隐球菌毛孢子菌曲霉菌皮炎芽生菌球孢子菌组织胞浆菌申克孢子菌镰刀菌属足放线菌属对新型隐球菌的活性优于氟康唑和伊曲康唑Voriconazole-沃尔康唑适应症：1.侵袭性曲霉菌病2.氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念珠菌）3.由足放线菌属菌种（ScedosporiumSpp.）和镰刀菌属菌种（FusariumSpp.)引起的严重真菌感染。沃尔康唑（Voriconazole）生物特性：口服吸收迅速，生物利用度96%蛋白结合率58%，组织内浓度高于血脑组织中可达有效浓度经肝代谢；成人40kg以上每次6mg/kg（或400mg）×2次，间隔12h，继以3mg/kg（或200mg）q12h。不良反应为视觉异常、发热、皮疹肝功异常等。棘白菌素类抗真菌抗生素卡帕芬净(Caspofungin)，MK-0991,Cancidas®Merck&Co.2001由pnenumocandinB0半合成，制剂用二醋酸盐。NNNHNNNONHNHOHHOHOOHOHHHOOHHOOHHHOOHH2NMeHOH2NOOMeMeMeH卡帕芬净(Caspofungin)作用机制：抑制β-1,3-葡聚糖合成酶(活性比原抗生素强70~100倍)。干扰真菌细胞壁糖苷合成。抗菌活性：对念珠菌属、曲菌属具有广泛抗真菌作用。对顶孢霉属、拟青霉属作用优于两性霉素B对组织胞浆菌、卡氏肺孢菌也有一定作用，对新型隐球菌天然耐药对镰孢霉属、根霉属、丝孢酵母属作用差药动学：C平均12.4μg/ml，t1/29.29h,AUC118.45μg.h/ml(单剂静注70mg)C稳态9.94μg/ml，AUC100.47μg.h/ml(给药14d)不易透过血脑屏障。必须贮藏于2-8℃的冰箱。卡帕芬净(Caspofungin)临床试验：侵袭性曲霉菌病：对其他药物治疗无效和不能耐受的病人有效率分别为36%和70%不良反应发生率13.8%。念珠菌病：有效率~90%(优于两性霉素B~67%)不良反应发生率~8%(明显低于两性霉素B~25%)剂量：静脉给药50mg/d(首剂70mg/d)，中度肝功能减退者首剂不变，维持减半。不良反应：发热、恶心、呕吐以及静注相关的并发症抗真菌药物活性比较两性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬净沃尔康唑念株菌属白色光滑挪威克柔×葡萄牙近平滑热带曲霉××毛霉×××注解：×：无活性；：偶有活性；：有活性，但有耐药现象；：活性好，偶有耐药ManualofClinicalMicrobiolog