eCASH的临床实践

eCASH的临床实践•eCASH：earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare.通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。•由欧洲重症监护医学会（ESICM）前主席JeanLouisVincent教授领导的小组提出为何说eCASH前途光明？•首次提出镇静镇痛整合概念框架•镇痛是一个合理的起点•强调避免不必要的过度镇静•以患者为中心：站在了生物-心理-社会医学模的制高点TheeCASHconception•“AccesstoPainManagementIsaFundamentalHumanRight”接受疼痛处理是一项基本人权——《蒙特利尔宣言》PAIN152（2011）2673-2674•Painisthefifthvitalsign!疼痛是第五生命体征！AnalgesiaFirst镇痛的重要性忍受不了怎么办？NoplaceismorephobiothanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了疼痛外周神经元背角脊根神经节传入调制外周伤害感受器损伤痛觉的传导多模式镇痛（Multimodalanalgesia）•也称多模式互补镇痛•联合应用作用靶点不同的镇痛药，获得协同或相加的药理效应，从而以小剂量获得增强的镇痛效果，并减轻副作用疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化损伤阿片类药物与阿片受体结合产生中枢镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术多模式镇痛的理论基础NeuraxialIntrathecalEpiduralPeripheralNerveBlockPeripheralNerveBlocksTransversusAbdominisPlaneBlockParavertebralBlockLocalinfiltrationIntra-articularIncisionalSystemicAcctaminophen;NSAIDS/COX2-Selective;Gabapentinoids;Ketamine;Lidocaine;α2agonists;Magnesium;DexamethasoneMultimodalAnalgesiaeCASH：系统评估镇痛药需求举例可能的治疗方法原有慢性疼痛/镇痛需求Pre-existingchronicpainoranalgesiarequirement慢性神经病理性疼痛继续用慢痛药物（加巴喷丁、阿米替林）阿片类药物成瘾继续或启用长效药物、考虑类阿片药物与急性疾病相关的疼痛Acutillness-relatedpain肌肉、骨胳损伤、手术、内脏和炎症性疼痛间断/连续阿片药物（PCA最佳）、类阿片药、辅助镇痛药、镇痛性镇静药与持续ICU治疗相关的疼痛ContinuousICUtreatment-relaredpain气管内导管、机械通气、压疮、理疗、关节固定间断/连续阿片药物、类阿片药、镇痛性镇静药与间断操作相关的疼痛Intermittentproceduralpain置引流管、胸部理疗、间歇肌肉/皮下给药分次用阿片类药、局麻药TheeCASHconceptionSadativesminimisedandtargeted轻度靶向镇静•保持患者处于平静，舒适和合作的状态（3C规则）•患者可以醒着以保持眼睛接触，与护理者和家庭成员交流，并参与物理和/或职业治疗；允许在没有打扰情况下过渡到睡眠状态。•大致相当于RASS得分-1或0分。•触觉丧失•呼吸抑制•膈肌功能障碍•心肌抑制和血液动力学不稳定性•微血管改变•改变肠功能-肠梗阻•气道（微）抽吸增加肺炎的风险•增加血栓性静脉炎的风险•褥疮溃疡的风险•谵妄•ICU综合征•外周肌肉无力•免疫抑制•长期机械通气•住院时间延长•永久性认知缺陷•慢性心理疾病深度镇静的问题Moderateordeepsedationremainsrelevantforsomesituations:•Severerespiratoryfailurewithventilator-patientdyssynchrony•Patientsreceivingneuromuscularblockingagents•Statusepilepticus•Surgicalconditionsnecessitatingstictimmobililization•Severebraininjurywithintracranialhypertension中/重度镇静并非毫无用处•活动性癫痫者•严重脑外伤有颅内高压者•接受治疗性低温者•机械通气人机不协调者•严重ARDS：早期短疗程肌松药、俯卧位、肺复张、高PEEP...•任何接受肌松药治疗者•过去24小时内发生心肌缺血者•需严格制动的操作•酒精和安定等撤退时兴奋躁动Avoidunjustifieddeepsedation!TheeCASHconceptionHumanperson/familycentredcare以患者及家属为中心的照护•是生物-心理-社会医学模的要求•是eCASH的核心要素•对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括•是在不同深色会经济法发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学所遇问题的思考•医学模式的核心思想是医学观，主要研究医学的属性、职能、结构和发展规律•现代医学，已经由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式医学模式•人是三种属性的统一体，生物的、心理的和社会的•健康不仅是生物学过程，而且有心理和社会因素•不仅要重视人的生物生存状态，更重视人的社会存在状态，在更高层次上实现对人的尊重•从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的理论和诊疗方法•对医护人员的要求：•不仅要关心患者的躯体，而且要关心患者的心理•不仅关心患者个体，还关心患者家属及其后代，关心社会生物-心理-社会医学模式的主要思想Patient-centredcare,acorecomponentofeCASHFrequentandappropriatecommunicationExplanationsofthecarecomponentsTimeandspaceorientationNoisereductionAvoidanceofunnecessaryrestraintsSleeppromotionatnightPhysicalactivityearly/earlymobilizationMentalstimulationOccupationaltherapyincludingcognitivetraining强调人文关怀，关注患者的远期结局！有效沟通操作治疗时予以解释改善环境减少噪音避免不必要的约束促进睡眠早期活动认知训练关注PICS（post-intensivecaresyndrome）•描述疾病后新发或加重，并持续到出院后的躯体、认知和精神健康状况损害•发生于存活的患者（PICS），也见于其家庭成员（PICS-F）ICU后综合征（PICS）家庭（PICS-F）存活患者（PICS）精神健康损害焦虑/ASDPTSD精神健康损害焦虑/ASDPTSD认知损害执行功能记忆躯体损害肺神经肌肉ABCDEFJHI策略A：疼痛的评估预防和处理B：每日唤醒和自主呼吸实验C：镇痛药和镇静药的选择D：谵妄评估预防和处理E：早期活动和锻炼F：家庭介入和鼓励G：良好交流H：有利恢复的环境I：记录ICU日志eCASH流程图“那管得了那么多，把人救活就行啦！”“好死不如赖活着！？”Notjusttosurvive,butTHRIVE!“不死还要活得好！”