无创呼吸机应用中的护理1

什么是无创通气？•无创通气即无创呼吸机辅助通气，是指无需建立有创人工气道而进行辅助机械通气的呼吸支持模式。传统呼吸支持需要进行有创的气道内插管或气管切开以建立人工气道，而无创通气是通过鼻罩或面罩实现的人机连接与有创通气相比，可使病人免除气管内插管和气管切开的痛苦。从而避免有创机械通气的各种损伤及并发症，如声带损伤、皮下气肿、创口出血、呼吸机相关性肺炎等，而且护士操作简单、方便。根据病情，病人还可间歇性使用。医疗费用相对较低，病人容易接受，此外无创辅助通气对缩短有创机械通气时间及住院日数也有一定的促进作用。已经成为临床治疗早期和慢性呼吸衰竭的重要手段。无创通气的优点•无创辅助通气由于是通过鼻罩或面罩直接将病人与呼吸机相连，保持了病人呼吸道的生理完整性，其具有以下优点：•1、操作简便，能避免气管内插管及气管切开操作造成的损伤，避免了对食管和气管的损伤以及声带功能的影响等。•2、保护了气道的生理性防御功能，如咳嗽等保护性反射，能有效防止误吸。无创通气的优点•3、无创呼吸机辅助通气时，吸入的空气任然是通过正常人的呼吸途径进入肺而进行气体交换，因而吸入的气体可以通过病人的自然气道进行湿化和加温。•4、在病人病情允许的情况下，无创呼吸机可以间歇通气，特别是使用鼻罩辅助通气的病人，带机期间也可以讲话、进食和如厕。无创通气的优点•5、无创通气治疗能缩短病人的住院时间，降低医疗费用。尤其是慢性阻塞性肺疾病病人，在医生指导下使用无创通气治疗，能有效降低住院天数和反复住院次数。•6、无创通气能维持自然气道粘膜产生的一氧化氮生理性自动吸入，而一氧化氮在松弛气道平滑肌和肺部免疫防御中发挥作用。无创通气的生理作用与作用机制•1、改善异常的呼吸方式•呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化，并引发低氧血症和呼吸性酸中毒。无创通气可以使异常的呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功能。无创通气的生理作用与作用机制•2、改善动脉血气•缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧合特别是针对COPD病人，二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征，常规吸氧不能使二氧化碳潴留减轻，而采用无创通气，对大部分病人则可以在改善氧合的同时使动脉二氧化碳分压及PH值得到改善甚至恢复正常。无创通气的生理作用与作用机制•3、降低病人呼吸肌做功•急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快，最终导致呼吸肌疲劳。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压，降低吸气力量，从而改善呼吸窘迫的临床症状无创呼吸机适应证与禁忌证适应证•目前尚没有明确统一的临床应用指征。据文献报道NIPPV（无创通气）可以应用于治疗多种疾病引起的呼吸衰竭，如：Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症等)，手术后呼吸衰竭，神经肌肉疾病，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通气综合征，胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。禁忌证•心跳呼吸停止•自主呼吸微弱，昏迷•误吸可能性高•合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血∕穿孔，严重脑部疾病等）•面部创伤∕术后∕畸形•不合作者第一次使用无创呼吸机时，可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉。无创呼吸机能感应病人的自主呼吸，从而随着病人的呼吸产生辅助呼吸的作用，帮助病人减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。心理护理首先要让患者及时了解自己的病情，让其知道目前使用无创通气治疗的最佳时机，如果耽误则是延长病程或使病情加重而增加医疗费用，更会影响预后。耐心解释和介绍其他患者成功使用此治疗方法好转的病例，并讲解无创机械通气治疗的原理及目的。使用无创机械通气治疗主要三大作用：改善通气和换气，减少呼吸功，使呼吸肌得到充分休息，促进呼吸肌收缩力及耐力的恢复。消除患者及家属对无创呼吸机的顾虑和恐惧感。使之积极地配合治疗。体位(呼吸道管理)保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的.无创呼吸机是经患者自己的呼吸道进行通气，当患者呼吸道分泌物增加导致呼吸道不畅通时，仍可影响通气功能。故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道。对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，稀释痰液以利排出。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机20～30min，让患者休息片刻，将痰咳出。口鼻罩全面罩鼻罩鼻面罩的选择在使用前选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。若患者面颊部极度消瘦出现漏气，可在漏气处垫块小纱布。不可让患者有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤或用无菌透明敷贴保护，避免压伤和擦伤面部皮肤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注重保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。抓柄RS232接口单管接口过滤口115/230交流电口电源开关SMARTAIR呼吸机外观加强观察与监测严密观察病情变化,应加强巡视，尤其是在夜间，严密观察病人心电变化。严密监测BP,P,R，四肢色泽、温度，意识等的变化以及SPO2，SPCO2等的变化，必要时监测血气分析。使用无创呼吸机患者，往往语言交流困难，可利用口形判断，示范动作，书写反馈等方法与病人沟通，了解病情，发现异常，立即通知医生，并配合治疗。如有痰液堵塞的现象，应及时清除痰液，增加通气量。参考值临床意义动脉血氧分压PaO210.6～13.3KPa（80～100mmHg)＜10.6KPa（80mmHg)；缺氧判断肌体是否缺氧及程度＜60mmHg（8KPa)：呼吸衰竭＜40mmHg：重度缺氧＜20mmHg：生命难以维持动脉血二氧化碳分压PaCO24.67～6.0KPa（35～45mmHg)1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭2.判断有否有呼吸性酸碱平衡失调PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性碱中毒3.判断有否有代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒：PaCO2↓，可减至10mmHg代谢性碱中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg4.判断肺泡通气状态二氧化碳产生量（VCo2)不变PaCO2↑肺泡通气不足PaCO2↓肺泡通气过度动脉血氧饱和度SaO295℅～98℅生活护理应用机械通气后，患者生活自理能力下降，需加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，协助其生活护理。护理人员要设法与病人建立起非语言的沟通方式，比如按床铃、笔谈、手势或会话卡(标出常用的语言供病人选择)，使用一些快捷的传递信号方式，以使病人可以用来表示“我需要帮助”，使病人感到安全。饮食护理饮食给予高营养、易消化的饮食，妥善固定好人工气道，膳食讲究色、香、味、形，为病人创造好的进食环境。长期使用呼吸机病人一般全身情况较差，由于病情观察治疗期间多数不能进食，而病人处于高代谢状态，呼吸肌肋间肌在蛋白质、热量营养不良时被分解代谢消耗。呼吸肌重量减轻和结构异常，呼吸功能降低。其次，正压通气对胃肠道产生影响，使患者出现消化吸收不良，饮食摄入减少。营养不良会使机体抵抗力下降。感染不易控制。所以，早期我们应按医嘱给予静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳。视病情许可或间歇停机时，给予肠内营养，根据病人饮食喜好．给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生。疗效判断在患者应用无创通气治疗的过程中，要特别注意观察其临床情况有无改善，表现气促减轻，末梢紫绀有明显改善，皮肤色泽较红润，病人自觉症状也明显好转，此时检查动脉血气PaC02下降16％，pH值7.3,Pa0239.85mmHg，血氧饱和度有所增加，听诊心率也有所减慢，提示无创通气初始治疗有效。建议继续无创通气治疗。如果临床症状与体征及动脉血气没有改善，提示治疗效果差，应尽快调整呼吸机参数，及其他治疗方案或根据病人的意识状态是否改为气管插管人工通气。以免贻误治疗和抢救的最佳时机。通常在初始通气治疗1—2h后复查动脉血气，之后每日至少复查1次。根据检查结果和病人自我症状随时给予撤机。撤机前应向患者做好解释工作，慢性肺功能不全的患者，常常在心理上产生对呼吸机的依赖性，因而要加强心理护理，解除患者的心理负担和顾虑；并加强营养支持和肺功能锻炼（腹式呼吸）等，必要时呼吸机可暂时停放病床边，以确保安全撤机。患者撤机后多有咳嗽、咳痰，应继续通过超声波雾化吸入治疗，为病人翻身，拍背或刺激咽部产生咳嗽动作等方法使痰液易于咳出，以保持呼吸道通畅，预防肺部感染。指导正确的呼吸．做腹式呼吸或缩唇呼吸，鼓励病人主动咳嗽和排痰，指导患者进行上肢抬举运动增加肺顺应性。若为吸烟者应劝其立即戒烟．避免或减少有害粉尘、烟雾或者气体吸人，预防呼吸道感染。加强营养和卫生宣教．改善生活习惯，提高患者的生活水平，耐寒锻练等。常见的不良反应和并发症•1.口咽干燥，排痰障碍•2.面罩压迫皮肤损伤•3.紧张、恐惧•4.胃胀气•5.漏气解决方案•1.口咽干燥，排痰障碍•原因：无创通气高速的气流未得到充分的湿化，气体进入口咽部后带走大量水分，引起呼吸道失水增加而出现口咽干燥，造成痰液干结，不易咯出。•护理对策：进行无创通气时避免张口呼吸，说话。防止气流冲击加重咽痛。•鼓励患者咯痰，配合叩背、雾化吸入的方法，必要时经口吸痰清除口咽部分泌物。解决方案•2.面罩压迫皮肤损伤•原因：•①固定鼻面罩时固定带过紧，影响面部血液循环。②通气时间过长，有研究表明!，持续口鼻面罩通气48H以上，皮肤损伤率高达78%。•护理对策：•①选择合适的鼻∕面罩，调节固定带适宜的松紧度，密切观察患者使用面罩情况•②佩戴面罩时垫塞干净的敷料或人造软垫于鼻梁、额部、下颌,使用额垫同时还能减少鼻∕面罩的上下滑动,从而减轻对皮肤的压力，增加舒适感。必要时局部涂软膏以减少摩擦。解决方案•③上机后6~8H取下面罩休息3~5min,此时采用鼻导管吸氧,氧流量5~6L∕min,避免患者缺氧,并采用局部按摩等方法预防面部并发症的发生.•④一旦皮肤发生红肿、破损时,用抗生素软膏如百多邦、金霉素软膏敷于创面,保持局部清洁干燥.轻揉局部,促进愈合.解决方案•3.紧张、恐惧•原因：由于患者对无创呼吸机的性能,使用目的以及自身病情缺乏相关知识造成.•护理对策：在使用无创呼吸机前向患者耐心做好解释工作,说明无创通气的必要性、安全性、有效性、原理、操作程序,取得病人的理解与信任.解决方案•4.胃胀气•原因：①通气模式选择不当,导致人机对抗,使患者产生腹胀,并加重呼吸困难.•②长期卧床患者,胃肠蠕动减慢发生腹胀、便秘,各种毒素导致的肠麻痹,加重腹胀.•护理对策:做好基础护理,保持患者大便通畅;清醒患者使之半坐卧位,嘱其闭口用鼻呼吸,减少吞咽动作;长期卧床的患者需勤翻身,必要时可予以小茴香或芒硝热敷肚脐,同时予手法按摩,行胃肠减压,加用促进胃动力药的方法减轻腹胀.解决方案•5.漏气•原因：鼻面罩的大小不合适,角度调节不平衡•护理对策:①根据患者的脸型，选择配戴合适的鼻面罩，并调整固定带长度，以两侧系带各能放一小指为宜。注意鼻面罩的密闭性，若患者面颊部极度消瘦出现漏气，可在漏气处垫块小纱布。②对于使用鼻面罩的患者,治疗期间嘱其尽量保持嘴部闭合.对于不能很好配合,口腔漏气较多的患者,可使用口鼻面罩或使用下颚带.使用后的保养与消毒•呼吸机一次使用无论时间长短都要进行消毒。•(1)硬件的消毒呼吸机外部消毒：用酒精纱布擦净后，用紫外线照射，禁用过氧乙酸或甲醛熏蒸。呼吸机内部的消毒：使用后给予清洁、洗尘、调试和保养要求由专业人员进行操作。使用后的保养与