肾移植术后肺部感染的治疗

主要内容一、肾移植患者易发感染的主要原因二、肾移植术后感染的时间特点三、肾移植患者肺部感染的治疗一.肾移植患者感染的危险因素受者免疫功能低下或潜在感染感染源的接触术后免疫抑制治疗术中屏障破坏术前严格体检无菌操作技术精良消毒隔离监测血药二、肾移植术后感染的时间特点1.病原微生物的种类细菌葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、结核杆菌等病毒单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、腺病毒、肝炎病毒等真菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、孢子菌病等其他支原体、衣原体、滴虫等2.肾移植术后感染发生的时间特点|||||||||||||123456789101112肾移植术后(月)细菌|___|病毒、细菌等混合感染|______________________________||______________________________|细菌、真菌、病毒等混合感染三、肾移植患者肺部感染的治疗肾移植术后感染的基本治疗原则:合理应用抗感染药物确保移植肾功能的恢复当病原微生物不明的经验治疗方案轻度感染:广谱β-内酰胺类/酶抑制剂或广谱氟喹诺酮类药物。如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星等中、重度感染:四代头孢菌素(头孢吡肟)/酶抑制剂或亚胺培南/西司他丁+万古霉素（或替考拉宁）+更昔洛韦+氟康唑。细菌性肺部感染常见革兰阴性菌（50%以上）：多为肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、变形杆菌常见革兰阳性菌：金葡菌和肺链。病原微生物明确的针对性治疗方案支原体肺炎治疗：大环内酯抗生素治疗支原体肺炎的首选药物阿齐霉素0.5g,qd还可选用左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等巨细胞病毒性肺炎发病时间：CMV多发生在移植术后的6个月内；治疗：更昔洛韦初始剂量：5mg/kg，12h/次，维持剂量：5mg/kg，24h/次，肺部真菌感染发病时间：可发生在术后任何时期治疗：氟康唑初始剂量：400mg，1/日，维持剂量：200mg，1/日伏立康唑初始剂量：6mg/kg，q12h，维持剂量：4mg/kg，q12h两性霉素B初始剂量：0.02～0.1mg/kg(1～5mg/日),每日或隔日增加5mg,直至维持量0.6～0.7mg/kg，每日或隔日给药1次肺结核(TB)发病时间:多在移植半年后或更远期病员诊断：在查找一般的病原菌外，应同时查痰中TB菌，X线也是必不可少的诊断手段。经抗炎、抗病毒和抗真菌等治疗无效时，应考虑TB可能。治疗：利福平＋异烟肼利福平口服，0.４５～0.６g/日，空腹顿服异烟肼口服，５mg/kg(＜0.３/日),或１５mg/kg(＜0.９/日，每周２～３次)病例1·一般资料：男，５５岁，体重７０ｋｇ，肾移植术后4年·临床症状：1、发热，以上午为主T38.5℃--40℃；2、无明显咳嗽及咳痰；3、口腔不明肿物破溃感染，有白色假膜4、严重腹泻，每天暗红色血便十余次·胸片特征：先以双肺下叶为主散在片状阴影，逐步发展为双肺浓密的云雾状阴影。·肾功能：肌酐上升（＞300μmol/l）Ｃｃｒ＝24.33mg/ml肌酐清除率（男性）=[140-年龄(岁)]体重（kg）/72[血清肌酐(mg/ml)]·微生物：大便涂片：鲍曼不动杆菌，少量葡萄球菌，少量酵母菌口腔分泌物培养：真菌——白念血清学：支原体——阳性，巨细胞病毒——阴性混合感染，联合用药亚安培南西司他丁+更昔洛韦+氟康唑+阿奇霉素亚安培南西司他丁：Ｃｃｒ（ｍｌ／ｍｉｎ）＜70＜20轻250mg,tid250mg,bid中250mg,tid-qid250mg,bid重500mg,tid500mg,bid更昔洛韦:Ｃｃｒ（ｍｌ／ｍｉｎ）初始量维持量≥705mg/kg，bid5mg/kg,qd50～692.5mg/kg，bid2.5mg/kg,qd25～492.5mg/kg，qd1.25mg/kg，qd10～241.25mg/kg，qd0.625mg/kg，qd＜101.25mg/kg,3/周0.625mg/kg，3/周氟康唑:Ｃｃｒ（ｍｌ／ｍｉｎ）初始量维持量＞50，100%400mg,qd200mg,qd≤50,50%200mg,qd100mg,qd病例2·发病时间：肾移植术后10年，糖尿病，清理手指角质不慎将手指弄破感染，10天后引起肺部感染，社区门诊给以头孢静点５天，具体不详，疗效不佳·临床症状：1、发热T38.5℃--3９.5℃；2、无咳嗽及咳痰；3、肌酐清除率25ml/min,重度肾损·胸片特征：整个右肺浓密的云雾状阴影。·微生物：手指脓性分泌物培养——金葡菌治疗：替考拉宁病情进展:6天后3６℃--3６．８℃胸片显示炎症较前大有好转。替考拉宁:Ｃｃｒ（ｍｌ／ｍｉｎ）1d2d3d4d5d6d＞60800mg400mg400mg400mg……40～60800mg400mg400mg×400mg×＜40800mg400mg400mg××400mg