气道湿化

气道湿化中国医学科学院北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院卒中单元重症监护气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：•破坏气道纤毛和粘液腺•假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化•基膜破坏•气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性气道湿化的重要性•细胞脱落•粘膜溃疡•气道损伤后反应性充血•最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。过度湿化•湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。•如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。机体可以耐受的湿化程度•机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。•维持正常粘膜纤毛功能可能需要绝对湿度为33g/m3.理想的湿化器特点•吸入气管的气体温度为32-36℃，含水量含水量33-43g/m3，（43g/m3即37℃时湿度为100%）•在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响，特别是高流量气体通气时。•容易使用和保养。•多种成分混合的气体都可以湿化。•自主呼吸和控制通气都可以使用。•具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。•本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。•吸入的气体能保持无菌。人工气道•人工气道必须充分湿化保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能维持气道粘液-纤毛系统正常的生理功能和防御机能，防止相关并发症的发生。人工气道•干冷气体直接进入下呼吸道，可损伤气道粘膜上皮细胞，粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失；•影响咳嗽功能；•气道失水增多（800~1000毫升/天），分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道,影响通气功能；•肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症、缺氧；•易诱发支气管痉挛；•易发生肺部感染等。湿化、温化方法湿化、温化方法•加热蒸汽加温加湿(heatedhumidifiedwater,HHW)•雾化加湿•气道内直接滴注加湿•热湿交换器(HeatandMoistureExchanger,HME)•超声雾化•人工鼻加热蒸汽加温加湿•将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。加热蒸汽加温加湿•吸入气体温度以32℃~35℃为宜。因此加热器内的水温应维持在60℃左右，必要时可提高室温或在呼吸机的进气管道内放置加热导丝。•加热蒸汽加温、加湿时提高吸入气体温度可加强湿化，但吸入气体温度不应超过40℃，否则影响纤毛活动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道烧伤。•若吸入气体温度过低，则失去湿化、温化效果。雾化加湿•利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。•与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。•气体中的含水量越多，湿化效率越高。•相同种类的雾化器，雾化气流速度越高，微粒直径越小。•2~10μm直径的雾滴沉积在较小气道内，产生较强的湿化作用。雾化加湿•由于雾化器以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压和蒸发效应，其温度明显降低，起不到气道加温的作用。•使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给病人的潮气量大于所调潮气量，长时间应用可出现过度通气。•现今临床上开始使用一种加热蒸汽湿化与雾化湿化两用的湿化装置，可根据需要自由切换，临床应用效果较好。气道内直接滴注加湿•通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化，滴入量根据病人情况确定，一般每日不少于200~250ml。•持续滴注可用输液器，一般为4~6滴/分钟。•输液泵持续气道内滴入湿化液气道湿化良好,未出现湿化不良及湿化过度。此方法易于控制湿化液量，湿化速度均恒，对病人的刺激性小，操作简单气道内直接滴注加湿•间断滴入为每隔30~60分钟向气道内滴入2~3ml湿化液，若一次滴入太多，易引起病人呛咳和影响呼吸机治疗。•王和阙报道了人工气道洗涤排痰法与常规人工气道湿化法的对比研究，结果显示两种方法排痰效果有显著性差异，洗涤法明显优于湿化法。提出洗涤法能有效稀释痰液,利于分泌物排出,防止气道阻塞,对控制感染及改善通气有重要意义。热湿交换器（HME）•通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。•但它不额外提供热量和水份，并且不同的HME对呼吸道的保水程度不同•但若HME能保持吸入气体温度在34℃，则可与加热蒸汽温化、湿化一样应用于长期机械通气的病人。•加热蒸汽湿化在维持或促进病人咳痰方面优于HME。超声雾化•利用超声发生器产生的超声波把水滴击散为雾滴，与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。•具有雾滴均匀、无噪声、可调节雾量等特点。•行超声雾化吸入的同时吸氧3-5L/min,雾化喷嘴与气管切口距离6-8cm,超声雾化时间为15-20min，效果最为理想。•与加热湿化相比，超声雾化具有不受温度影响、雾滴均匀、无噪声等特点，但不提供热量，对吸入气体的温化效果差气泡式湿化器•是临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。•Klein等发现，当气流量为2.5升/分钟时，湿化后的气体的体湿度为38%~48%，当气流量增至10升/分钟时，体湿度为26%~34%，说明气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。吸湿性冷凝湿化器-“人工鼻”•其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用，呼出气中的水份及热可部分进行循环吸入，从而减少呼吸道失水及对吸入气体进行适当加温。•VitaccaM等研究报道，建立人工气道的病人，使用人工鼻可改善气道粘液性状和颜色，防止细菌进入气道，对吸入气体进行加热等。•人工鼻具有细菌滤过和保水、保热等优点•但由于不额外提供热和水份，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。湿化液选择湿化液选择•无菌注射用水•生理盐水•0.45%氯化钠溶液•5%氯化钠溶液•α-糜蛋白酶稀释液•联合使用无菌注射用水•系低渗液体•通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能•主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人。•ConwayJH等报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。•注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。生理盐水•系等渗液体•对气道刺激较小•主要用于维持气道粘膜-纤毛正常功能•失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强。0.45%氯化钠溶液•再浓缩后浓度接近生理盐水•对气道的刺激性比生理盐水小。5%氯化钠溶液•系高渗液体•对气道的刺激性较大•可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，并使之易于咳出•主要用于排痰。α-糜蛋白酶稀释液•通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液•主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人•但有人提出α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜联合使用•可根据病人病情的需要联合运用多种湿化液。•陈汝纯等报道了以自制痰稀释液(灭菌生理盐水50ml+α-糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg)气管内滴入，每次3-5ml、每2-3小时一次，以保持气道湿化，经30例重型颅脑损伤合并呼吸衰竭经鼻腔气管插管病人的临床应用效果观察，并与同期以灭菌生理盐水作气道湿化的30例病人对照分析。结果表明痰稀释液对保持气道湿化促使痰稀释排出，保持气道通畅预防继发性肺部感染，总有效率为93.3%，明显优于对照组(P0.01)湿化量•正常人每天从呼吸道丢失的水份约300~500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增•成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。•对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。•美国国家标准湿化量为30mg/L。湿化效果湿化效果•湿化满意•湿化过度•湿化不足湿化满意•痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出•导管内无痰栓•听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音•呼吸通畅，病人安静。湿化过度•痰液过度稀薄，需不断吸引•听诊气道内痰鸣音多•病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗•可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。湿化不足•痰液粘稠，不易吸引出或咳出•听诊气道内有干鸣音•导管内可形成痰痂•病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。痰液的判断标准•Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留•Ⅱ度（中度粘痰）：痰较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净•Ⅲ度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净•二度和三度的痰液打水吸痰（无菌生理盐水每次5ml)总结•人工气道的湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。•目前临床上使用的湿化方法多种多样，各种方法都有一定的优点和缺点，但比较而言，加热湿化方法是一种国内外公认的效果确切的方法。听诊器1819年木质听诊器听诊器这是3M™Littmann®ElectronicStethoscopeModel4000，要500美金啊！听诊的声音频率20-1000Hz，可扩大18倍，听诊器之间可利用红外线互相传输记录，适合心血管医师听诊器这是3M™Littmann®ElectronicStethoscopeModel4000的胸件，液晶显示心率，可调声音大小，可录音，可以以1/2速度回放听诊器这是WelchAllyn®Meditron™电子听诊器，同样价格不菲！！！它能消除杂音，放大级数可调，其软件能通过图表、曲线分析声音！！听诊器WelchAllyn®TycosHarveyElite听诊器，这是其独特的HarveyDLX三头听诊器！听诊器手提式听诊器，直接连接PC，通过图形对声音进行比较，方便对疑难呼吸音和心音进行对比，