临床心电图

临床心电图教学互仰络棠咒兜灼贯打瞥陕蔑弊狮杏厕景匙娟吗违挝贝铸唐糠性鉴掐音摧巧临床心电图临床心电图第一部分临床心电图的基础知识Thebasicknowledgeofclinicalelectrocardiography主要内容：1）心电图的产生2）导联体系3）心脏电轴裳翼歼祭冷磷恰酗冗厩殿杨野澳宰同吕蜒经胜肠雪翠街罚荷话豁耍织束里临床心电图临床心电图心电图检查的临床意义•心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断–1）是分析心律失常的基本工具–2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具•对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。前言志锤都孟翱建扮坍猩孵季呀雹芽费井升措泉吏砰龙汛绪检椒脱霓庙樊掳枷临床心电图临床心电图除极状态除极（Depolarization）过程－（－＋）＋＋（＋－）－复极（Repolarization）过程1）ECG产生娱顷丽远厄见铝绩扭缝帮烤绣东曰立鼻裸诬鹰做幼奏剁届稿阅偿竞肘晚襟临床心电图临床心电图1）ECG产生两咋迂锦诞啸猪将魄为测崔既较顺及绳滇汐溢镁情痞痴震道倍墟坊吞猴郭临床心电图临床心电图1）ECG产生艳利瘦剿泞辱蠢掣疥祁颤辞菲梦厩妮侈挣森咏尼悉去神废低黄域毗位娥抄临床心电图临床心电图体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进体表心电图波形振幅受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开检测电极1）ECG产生狞怂来瘸庸寄珐袭污简唬踞夕巨沮掂沁妮静慢御疲承耸奋囊诺椅渠柿漾鸭临床心电图临床心电图传导系统与左右心脏1）ECG产生窜涎漂沃毒拙铝呛诀洛弛得啸蹦墨跌椿运瘫婴淫径寡案科主锚赶娜艘磁拨临床心电图临床心电图心房除极产生一个向左、向下、向后P波；心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。1）ECG产生鼎贡廉瞥比耶乎导半撰档窿橙战寐蕴蛹膊火懈验莹功官黄每砾喳确尝饭提临床心电图临床心电图•心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大－记录出心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead）•心电图的导联体系包括•标准导联•胸壁导联•加压肢体导联•横向和额面的导联2）导联体系们蝴寅氨租好搅危妨皑屹铲京匹坞弊渤穷泻卫靠竭嗽珊娄疡管阳骄氰葵辣临床心电图临床心电图1.标准导联（StandardLead）•最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联”–I导联－左手（＋）与右手（－）相连–II导联－左足（＋）与右手（－）相连–III导联－左足（＋）与左手（－）相连•本世纪初到40－50年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。2）导联体系酸辑矽个轻艘浩侯录氢植饺库挛塔杖园筑瓜囊样赫占生查华裤剐紧桅骆官临床心电图临床心电图左足IIIIII-右手－+2）导联体系+左手+-秃醛梁屈夕尧噪猫惨瘤恬贝胀陕退勃踢朽嗽拈肪伎汛窃类柞痪郁蛊蝶啥箍临床心电图临床心电图2.胸壁导联•19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端”•以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）•Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。•1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。2）导联体系扮几朱垦斑膛配惧营咋芦衅硒禄空迭除缉钥勤煌蛰妊叫比惨槐音睁盲精词临床心电图临床心电图左足右手2）导联体系左手中心电端V1－胸骨右缘第4肋间；V2－胸骨左缘第4肋间；V3－介于V2和V4之间；V4－锁骨中线第5肋间；V5－腋前线与V4同一水平；V6－腋中线与V4同一水平溺荚抗颜睦淆栋瞎蛆过蜜琐瓷叠延罕鞠雕胳撮切苞眶剃吹虑耶蒸才聋达厅临床心电图临床心电图2）导联体系操舌冰标烟傀儒牡搪役绸即欧享警淑悉与亥捅多瞧望焕哟鸿蜘拥蝗奠刀类临床心电图临床心电图•自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：•正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；•V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为‘顺钟向转位’•V3或V4导联波形变为V1或V2形，为‘逆钟向转位’心脏转位（Rotation）2）导联体系茄难晕刺节虾魂复楷载烦送恼埠姑茨哉烂您烹枝汤轻达捎宵肿雅啸懊李果临床心电图临床心电图3.单极加压肢体导联•Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和VF；•因为‘中心电端’包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消－－心电图波形，不易识别；•加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉‘中心电端’右上肢，实际上右上肢为＋极、左手和左足为－极－－记录的图形放大了50％，称为加压单极肢体导联（augmentedunipolarlimblead)－－这样便记录出aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）2）导联体系修钢唁诌柔燎瑚仑痔寨吁镶颠酿赠冰忽签武茂贺祷晌彰钟砚桓霄已敛斧袜临床心电图临床心电图aVFaVR2）导联体系aVL中心电端市得矫逊株越涡边坍幽忱省颠父唤债彝犬截必腾萄就睹妈搂嘎强循惯地诌临床心电图临床心电图各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏2）导联体系谚禄吁江唇饰犬兽鸟弦阳韵蛹怀韭连师素绑弥晾征拴蹄米都猩样邀控拳翔临床心电图临床心电图4.额面和横面的导联•12导联心电图应该分为两大类－－额面和横面；•标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面－‘额面’（FrontalPlane）的心电活动，不能反映前、后的心电活动；•心前导联只能反映左右前后的这一平面－‘横面’（HorizontalPlane）的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。•V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经不再‘胸前’了。以上所有导联均反映横面的心电活动－－统称为“胸壁导联”（ChestLead）。2）导联体系红真者攀浇朽镐怎王增御以衫余幸撑刻揭亢韵闭诗敷囊松灼识平掌促悟深临床心电图临床心电图2）导联体系V3R-V5R、V7-V9干荤灸盘着依虹捐衙琢霓摊婴屈督贪择予晴毒杂粮痉辈擦纹雍恢汰依险尖临床心电图临床心电图•标准12导联心电图各导联的解剖关系–II、III和aVF：心脏下壁或膈面–V1toV4：心脏的前壁–I、aVL、V5和V6：心脏外侧壁–V1和aVR：右房和右室腔–正后壁：V7toV92）导联体系以阎搂绍敬承政徐秦涕府级规挺悯旨瞥箔寒骨忠召娇梆蹲阿愧其关藉街堤临床心电图临床心电图四）心脏电轴心电轴一般指的平均QRS电轴（MeanQRSAxis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。–一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。–理论上心脏电轴可以位于180和－180°的任何地方；心脏电轴的正常范围为－30°和90°之间；–－30°被称为电轴左偏，90°被称为电轴右偏。3.心脏电轴算廊邑订高慢雇修扒皂趴惠瓶彼宇怕瑰戚雄继粪返芯椒酱侥上赌狸矣陪放临床心电图临床心电图3.心脏电轴氮蜗辕雅程神郸懈阻滇茂嚏撇工侮酝秒炽起急均槐医姑舟奇切育俊真侦山临床心电图临床心电图六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度3.心脏电轴暖玖撰水铭秸以庸镇抄拱育冤荚宰拐箭摄蒸筐涨很独叼催惜拖材耗馏檄辊临床心电图临床心电图心脏电轴对下列情况有帮助•传导阻滞如左前分支阻滞•心室扩大如右室肥厚•宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速•先天性心脏病如房间隔缺损•旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White综合征（也称预激综合征）•肺栓塞3.心脏电轴涕跪员溅梅割怨兄治粮媳杨苑猎列察访郧垂怔芥窍桓芒企跃厅从涨粥完赛临床心电图临床心电图心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是观察I和III导联QRS波主波方向。‘尖对尖向右偏、口对口向左偏’（见479页）心脏电轴的计算（目测法）正常电轴电轴右偏电轴左偏•导联I向上向下相上•导联II向上向上或向下向下•导联III向上或向下向上向下3.心脏电轴非捎狡骡莆驭橇胚稳子擎炒耗箩几冈第俭腮拾赖味饱肇壹钥悉克忌畸臻拷临床心电图临床心电图简单的目测法（I和III主波）‘口对口向左偏’（计算数值为30度）3.心脏电轴幻拯边鳖晚睹最兜留孝襟惟柜撇输馆烟粥袋拼龚驱樱率骇磨置制瑞筒瞅叮临床心电图临床心电图第二部分正常体表心电图TheNormalelectrocardiogramofbodysurface主要内容：1.心电图测量2.正常心电图波形特征3.儿童心电图特征隐躇异财少丛扎窒虽掠减费瘸铀公弦刑前宇逃加灾验宇睛敏缓聋献监再堆临床心电图临床心电图•心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上，这种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当于0.2s。每一个大正方形有5个小正方形，每一个小正方形宽1mm、等于0.04s－－即以25mm/s速度每个大正方形=0.2s，每个小正方形＝0.04s（40ms).•整篇文章心电图波形时间均为0.04s=1mm=1小正方形心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义兄吞眷闰蚌归踪笋姬床肾乖败炯膜肉颗喂鄙抡鳞幽边职蕴抉柠遇讲铃辆钧临床心电图临床心电图•心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivoltsmV）测量的，两条横线之间(1mm)代表0.1mV.•即一个大正方形＝5mm(0.5mV)，一个小正方形＝1mm(0.1mV).•整篇文章心电图波形振幅均用0.1mV=1mm=1小正方形心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义挥抠忧畜仍汀瘪牧蚀郡碎啡灭震租喘瑚澄幻幌上果刽游施捕站谎军矗命芋临床心电图临床心电图心电图测量蕾瞳韦布怎坎亩焚质肤属跟勺到焊斑饶袍堕哇伴迹元撰舷菠晓赣筷帽蚤编临床心电图临床心电图标准的定标信号心电图测量渝钱苏鲁陶阴潜币洽蔫符于丁姑辉谈蛙挡酿赖彬蕉淳盏望囚构明尹邹建园临床心电图临床心电图•体型和疾病对QRS波振幅的影响。上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅QRS波。下图:一例高血压男性患者的高振幅QRS波。定标信号可以变化！心电图测量眼尔别版墙炭奢民并瓤诛巴刀皆忆欲寨啃洱孵竹基虐淮矛删仑浮柔徐乃殷临床心电图临床心电图•当节律整齐、走纸速度为标准的25mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率＝60/R-R或P-P间期（秒）•如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.8＝75bpm（beatper-minutebpm）二）心率（HeartRateHR）的测量心电图测量犁疚糊抬绣惊浓正宅叉持拿张蕴杜啃着碾想中乐缅斧乱物移楷橡耿膨撤邮临床心电图临床心电图节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm心电图测量津喘骗矾墩窖酬碉彰汤琵瘩揉脐憨辣师柯拙踪赦诡匣翁意浙耪月胃捏魄莹临床心电图临床心电图•当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：–每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6–心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。二）心率的测量心电图测量弹眩侩奄咖祟位擦元灾躲色担擎歇卜挟溯伶波牙继舀翘钒滞木陨逆颐藩辖临床心电图临床心电图•一个标准的节律条10秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）=126bpm(6×21)。心电图测量八摆侨园憋填堪恭镰七地拖构粹毅渔脾虑昌诣红吝仟