血液灌流

血液灌流护理武威市人民医院定义及概述血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。适应症和禁忌症适应证1.急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）3.重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-Ⅱ灌流器）4.脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5.银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减少或其他凝血障碍者慎用。血液灌流示意图血液灌流规范化操作物品准备预冲液准备管路连接预冲与排气建立血管通路建立体外循环治疗开始2-2.5h后推荐采用生理盐水回血法进行回血血液灌流机操作1、单泵模式下预冲灌流器及管路2、系统模式下进行治疗3、单泵模式回血物品准备根据不同病种选用不同规格的血液灌流器。血液循环管路准备：血液回路管、双腔静脉导管针1套（短期导管）。20ml注射器3-5支、5ml注射器2支。4%枸橼酸钠3袋、10%葡萄糖酸钙4支、0.9%氯化钠500ml4-5瓶、手套、废液桶，消毒物品、利多卡因1-2支等。灌流机1台、输液泵1台、注射泵1台配合医生建立血管通路一、临时：1.动、静脉直穿2.中心静脉导管：置管简便、快速，流量好，可反复使用①股静脉置管（最常用）体位：用物：一次性使用无菌血液透析导管及附件（短期导管）消毒液：肝素盐水：0.9%NS250ml+肝素钠20mg（0.4ml）10u/ml②颈内静脉置管③锁骨下静脉置管（易导致锁骨下静脉狭窄）二、永久：动-静脉内瘘、皮下隧道-带扣深静脉导管预冲1500ml的0.9%氯化钠以120-150ml/min的流速预冲，预冲完毕，排尽空气可引血上机。上机1.在双腔静脉导管的动静脉端分别接生理盐水预充好的三通各一个，连接动脉管（红色端管）的三通侧壁接枸橼酸钠（输液泵），连接静脉管（蓝色端管）的三通侧壁接葡萄糖酸钙（注射泵），根据医嘱调节好泵速。2.把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或动脉穿刺针，血流量调到100ml/min,开动血泵，启动枸橼酸钠泵，排尽预冲液。3.待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。4.灌流开始后，开启葡萄糖酸钙泵、加温器。若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至180-250ml/min,在系统模式下持续120-150分钟后结束。血液灌流监测----系统1.灌流治疗时，要密切观察静脉压的变化。静脉端出现低压报警，多见于引血不畅、灌流器内凝血；静脉端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。2、动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂剂量不足；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。凝血征象观察血液净化治疗中●血液发黑（颜色加深）●灌流器中有阴影或黑色条纹●动静脉壶中出现泡沫、凝块●静脉压上限报警●动脉端口血凝块血液灌流监测—生命体征每30分钟测量生命体征一次并记录。密切观察患者神志、瞳孔变化、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。妥善固定管路和穿刺针，保持体外循环通畅，主要措施包括：1）治疗开始后10分钟内患者逐渐出现躁动不安，需专人守护，必要时用约束带进行约束，防坠床、防止咬伤舌头及舌后坠。2）躁动患者遵医嘱给予镇静剂。3）注意床边监护，防止穿刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。血液灌流监测—生命体征血压下降，则要相应的减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌流，以免失去抢救治疗的时机。严密观察治疗情况。主要观察内容：1、观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整枸橼酸钠剂量，必要时更换灌流器及管路。2、观察治疗后病情的改善情况，必要时调整治疗剂量与时间。对于自杀患者，神智转清后，进行心理疏导，使患者情绪稳定，树立良好的人生观。下机（空气回血）1、灌流结束后将血泵流量减慢至90ml/min。2、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，将动脉端连接于生理盐水或空盐水瓶上。3、开泵，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用空气将病人血液驱回体内，待血液回至静脉壶时，停泵，静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。下机（密闭式回血）1、灌流结束后将血泵流量减慢至90ml/min。2、在血泵前血液回路的侧路处用输液器连接500ml0.9%氯化钠。3、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，打开侧路生理盐水，开泵，待侧路至血泵处的血液回至血泵后，停泵。4、打开血路管动脉端夹子，利用重力，用生理盐水回净动脉端血液，动脉血路管夹闭。5、开泵、开生理盐水，利用盐水将病人血液驱回体内（灌流器不倒置），待血液回至静脉端时，停泵，停生理盐水，静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。封管冲管：0.9%NS10ml脉冲式快速封管：100mg（2ml）肝素+0.9%NS0.5mlA：1.2mlV：1.3ml注意：1.快速封管同时夹闭夹子。2.管壁无血液残留。血液灌流的并发症及处理1.生物不相容性：吸附剂的生物不相容性的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5—1小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降，一般不需要终止灌流治疗，可适当静脉推注地塞米松、吸氧等处理，2.吸附颗粒栓塞：治疗开始后患者出现呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞，一旦出现吸附颗粒栓塞现象必须停止治疗，给予高压氧或吸氧，同时对症处理。3.出凝血功能紊乱：活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，治疗中应注意观察与处理。4.贫血：通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，会加重贫血。5.空气栓塞：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净，治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入体内。以下要牢记哦泵与流速：1.单泵模式下预冲灌流器及管路，流速120-150ml/mim2.系统模式下进行治疗，流速180-220ml/min3.单泵模式回血，流速90ml/min肝素配置：1.穿刺：0.9%NS250ml+肝素钠20mg（0.4ml）10u/ml2.封管：100mg（2ml）肝素+0.9%NS0.5mlA：1.2mlV：1.3ml局部枸橼酸抗凝美国KDIGO指南推荐意见：对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝。局部枸橼酸抗凝主要机制：枸橼酸能与血液中的钙离子鳌合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而产生抗凝作用。该作用可通过向体循环中补充钙逆转枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停止输入0.5h后，机体即可将枸橼酸完全代谢无体内抗凝作用，可用于高危出血风险患者局部枸橼酸抗凝优点：生物相容性好、不会发生肝素相关的白细胞和血小板减少、可部分消除血液净化过程中的补体激活、滤器寿命长、出血风险显著减少缺点：操作相对复杂枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血液回路的动脉端相连接•最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置灌流机的常规参数枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸钠初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%•泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如•BFR=120ml/min•枸橼酸钠泵速=144–180ml/hr枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血液回路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(枸橼酸钠泵速的6.1%)枸橼酸局部抗凝方案红色端（动脉）：--枸橼酸钠抗凝剂输入端蓝色端（静脉）：--补钙输入端枸橼酸局部抗凝方案血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5病人个体差异，实际操作中应根据监测结果调整枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本滤器后血液回路游离钙0.20–0.40mmol/L动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L上机后5min、30min、90min查血气分析枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸钠输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注0.3ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上•必须关闭枸橼酸钠泵(防止枸橼酸进入患者体内)•必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血泵(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始灌流时按照停止前的速度设置枸橼酸钠及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸抗凝并发症代谢性碱中毒高钠血症低钙血症高钙血症感觉异常心律失常心跳骤停枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因•枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)需要确认枸橼酸钠输注部位正确,有无直接进入患者体内治疗方法：•输注生理盐水(pH5.4)增加酸负荷•停止正在输入的5%NaHCO3•不影响抗凝效果情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2–4小时后测定HCO3；若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠泵速25%枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸蓄积总钙增加,而游离钙不变或降低(总钙/游离钙2.5)•枸橼酸负荷超过肝脏代谢治疗•枸橼酸钠输注部位正确,有无直接进入患者体内•降低或停止枸橼酸10–30分钟，然后按照之前70%的速度开始•适当降低血流量注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷枸橼酸局部抗凝并发症:高钠血症若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L需要确认•枸橼酸钠输注部位正确,有无直接进入患者体内降低枸橼酸钠泵速25%•2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常•输注5%GS枸橼酸局部抗凝并发症:低钙血症与高钙血症低钙血症主要原因没有补充足够的钙离子高钙血症主要原因罕见，见于严重肝衰竭枸橼酸抗凝并发症的临床表现低钙血症：感觉异常，如口周及颜面的麻木感，严重的可出现手中抽搐，喉喘鸣和惊厥，心律失常，低血压，甚至心跳、呼吸骤停。枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。代谢性碱中毒：一般症状较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。知识小链接—血栓堵塞导管的再通不完全堵塞：及时用生理盐水脉冲式冲管；5000u/ml尿激酶注入1ml，保留20min，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。完全堵塞—负压方式再通：换上预冲好