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常用诊疗操作•腹腔穿刺术•胸腔穿刺术•骨髓穿刺时•腰椎穿刺术诊疗操作一般流程明确适应症排除禁忌症签署术前同意书术前准备手术操作术后处理腹腔穿刺术【适应症】(1)检查腹腔积液的性质(2)腹腔内给药。(3)对大量腹水患者，穿刺放液减轻症状。腹腔穿刺术【禁忌症】１、疑有巨大卵巢囊肿２、腹腔内广泛粘连３、肝昏迷前期。腹腔穿刺术【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，并签署术前同意书3.术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4.器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、胶布等。5.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。腹腔穿刺术【操作方法】１、嘱排空尿液２、根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位。３、.选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点处，②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺;③脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm处，;④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。腹腔穿刺术４、.戴无菌手套，穿刺部位常规消毒铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。５、术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接—橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快，肝硬化患者一般—次不宜超过3000ml。腹腔穿刺术【术后处理】1.术后嘱病人平卧休息l～2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。腹腔穿刺术【注意事项】1.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。2.大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。3.对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶l～2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。胸腔穿刺术【适应症】1、诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2、治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。胸腔穿刺术【术前准备】１.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3.器械准备胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、胶布等。4.操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。胸腔穿刺术【操作方法】1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第7～8肋间，或腋中线第5～6肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。胸腔穿刺术3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。4、术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤常规消毒，铺洞巾，局部麻醉至胸膜。5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气。胸腔穿刺术6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压1～3nin，并胶布固定。嘱患者卧床休息。7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。胸腔穿刺术【术后处理】1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。胸腔穿刺术【注意事项】１、穿刺抽液量以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。２、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。胸腔穿刺术３.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。４.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。骨髓穿刺术【适应证】1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。骨髓穿刺术３.某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。４.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。５.败血症可行骨髓培养了解病原菌。骨髓穿刺术【禁忌证】１、血友病患者禁忌作骨髓穿刺；２、有出血倾向者操作时应特别注意；３、穿刺部位有炎症者。骨髓穿刺术【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3.器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。骨髓穿刺术【操作方法】1.定位①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2.体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。骨髓穿刺术3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。骨髓穿刺术5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检)。6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。骨髓穿刺术7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。骨髓穿刺术【术后处理】1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。２.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。３.抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。骨髓穿刺术【注意事项】1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。腰椎穿刺术【适应症】1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脑、、乙脑、结脑、病毒性脑膜炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。腰椎穿刺术【禁忌症】１、疑有颅内压增高且眼底视盘明显水肿２、有脑疝先兆者３、病人处于休克、衰竭或濒危状态４、局部皮肤有炎症５、颅后窝有占位性病变腰椎穿刺术【术前准备】1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3.器械准备：腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套等。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。腰椎穿刺术【操作方法】1.体位：病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2.定位：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3.戴无菌手套，常规消毒铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。腰椎穿刺术4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，可见脑脊液流出。腰椎穿刺术5.测量脑脊液压力：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH20，或40～50滴/分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。腰椎穿刺术6.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检;如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。腰椎穿刺术【术后处理】1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。腰椎穿刺术【注意事项】1.严格掌握禁忌证：禁忌穿刺。2.穿刺时。病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。