结直肠癌肝转移外科规范化治疗

结直肠癌肝转移的基本治疗流程术前评价临床决策新辅助治疗手术治疗辅助治疗结直肠癌肝转移的基本治疗流程术前评价临床决策新辅助治疗手术治疗辅助治疗结直肠癌肝转移的定义•结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移同时性肝转移：•结直肠癌根治术6个月以后发生的肝转移异时性肝转移：结直肠癌肝转移的诊断同时性肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和/或增强CT影像检查对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查PET-CT检查不作为常规推荐肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检异时性肝转移的诊断结直肠癌根治术后患者，定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查PET-CT扫描不作常规推荐结直肠癌术后多发肝转移的CT表现结直肠癌肝转移分类可切除肝转移潜在可切除的肝转移不可切除的肝转移结直肠癌肝转移的基本治疗流程术前评价临床决策新辅助治疗手术治疗辅助治疗结直肠癌肝转移的处理原则同时性结肠癌肝转移可切除的同时性转移无梗阻和明显出血可能新辅助治疗同期或分期手术存在梗阻和明显出血可能结肠切除术辅助化疗切除转移灶不可切除的同时性转移无梗阻和明显出血可能晚期一线化疗可切除同期或分期手术不可切除结肠切除和消融治疗存在或估计将要发生梗阻和明显出血姑息性结肠癌癌切除术术后辅助化疗晚期一线化疗结直肠癌肝转移的处理原则异时性结肠癌肝转移可切除的异时性转移考虑PET-CT检查PET-CT证实不可切除PET-CT证实可切除切除术前新辅助化疗切除不可切除的异时性转移晚期一线化疗如病灶有希望转化为可切除，每2个月重新评价是否达到目标不可切除术后辅助化疗术前治疗有效者沿用术前方案晚期一线化疗，进展后换二线方案晚期一线化疗结直肠癌肝转移的基本治疗流程术前评价临床决策新辅助治疗手术治疗辅助治疗新辅助治疗治疗意义肿瘤降期转化为可切除肝转移为术后辅助化疗提供依据可能延长5年生存期治疗策略基本等同于晚期结直肠癌治疗策略更追求较高的有效率可联合分子靶向药物，治疗相对更加积极及时评价疗效，把握好手术时机。新辅助化疗一般不超过3个月希罗达同步放疗有助于提高转移性结直肠患者手术切除机会作者GERCOR(2008)例数51放疗（Gy/F）45/25化疗剂量（mg/m2)825,bid,d1-35pCR(%)20R0(%)98.0Desai(2007)3050.4665,bid,d1-421190DeBruin(2008)6050/25825,bid,每周5次1397Greek（2007）50.4/28825,bid,d1-422310030MDACC(2006)5452.5/30825,bid,每日1894.0Zampino(2009)5150.4/28825,bid,每周5次18100DJWatkins1,IChau1,DCunninghamet.Al.DefiningpatientoutcomesinstageIVcolorectalcancer:aprospectivestudywithbaselinestratificationaccordingtodiseaseresectabilitystatusBritishJournalofCancer(2010)102,255–261&2010CancerResearchUKAllrightsreserved0007–0920/10XELOX方案提高转移性结直肠患者手术切除机会延长患者PFS和OS所有患者接受XELOX方案治疗，4Cycle后接受影像学检查，判断是否适合手术。ThemedianPFS(ITTanalysis)was8.0monthsinthepooledXELOX-containingarmsversus8.5monthsinheFOLFOX-4–containingarms(HR,1.04;97.5%CI,0.93to1.16),XELOX方案是晚期一线化疗的标准方案NO16966:XELOXvsFOLFOX疾病无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)相当PFSOSXELOX方案耐受性更好，血液学毒性方面优于FOLFOX4级不良反应:FOLFOX方案-25%,XELOX方案-12%主要由于FOLFOX引起较多的4级中性粒细胞减少RandomizedPhaseIIIStudyofCapecitabinePlusOxaliplatinComparedWithFluorouracil/FolinicAcidPlusOxaliplatinAsFirst-LineTherapyforMetastaticColorectalCancerJimCassidy,StephenClarke,etalJClinOncol26:2006-2012.©2008byAmericanSocietyofClinicalOncology结肠癌肝转移的基本治疗流程术前评价临床决策新辅助治疗手术治疗辅助治疗肝转移灶手术的适应证和禁忌证适应证•原发灶能够或已经根治性切除•根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能•患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变禁忌证•结直肠癌原发灶不能取得根治性切除•出现不能切除的肝外转移•预计术后残余肝脏容积不够•患者全身状况不能耐受手术可切除的同期结直肠癌肝转移的外科治疗•肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝•肝切除量低于50％•肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除•病人情况可以耐受，医生有足够的经验•原发灶和转移灶可以同步切除下列情况下建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除•急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除•可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶•病人情况可以耐受，医生有足够的经验下列情况建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除潜在可切除的结直肠癌肝转移的治疗新辅助化疗-手术-辅助化疗新辅助化疗的意义•肿瘤降期，提高R0切除率•检验化疗药物敏感性•治疗过程中每6-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗不可切除的结直肠癌肝转移的治疗应当经多学科讨论•除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外慎重选择方案及药物进行系统治疗其它治疗•一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗•射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚•预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融射频消融治疗•无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗•肝转移的放疗对正常肝的要求和手术相似放射治疗•仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者肝动脉灌注化疗结肠癌肝转移的基本治疗流程术前评价临床决策新辅助治疗手术治疗辅助治疗肝转移切除术后的辅助治疗肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗•术后化疗方案建议可选XELOX、FOLFOX或卡培他滨、5-FU/LV方案术前治疗有效的患者建议沿用术前方案对原化疗方案治疗无效或在辅助化疗过程中发生的肝转移，建议进行临床试验研究，或改变化疗方案，或观察。•DFS和RFS优于传统的5-FU/LV•老年患者能一致从XELOX方案中获益，优于FOLFOX方案疗效确切：•因化疗药物引起的不良事件少，尤其III/IV级不良事件少•血液学毒性低•手足综合症和腹泻可通过剂量调整而缓解安全性好：•NCCN指南•中国卫生部治疗规范指南推荐XELOX是辅助化疗的标准治疗方案总结手术R0切除肝转移灶是治愈结直肠癌肝转移的最佳方法对最初无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机XELOX方案是结直肠癌肝转移围手术期化疗的新标准