外科护理学之皮肤疾病患者的护理

第二十章皮肤疾病病人的护理学习目标1．了解皮肤的结构和功能；熟悉皮肤病的临床表现与诊断依据、治疗原则、护理评估；掌握常见护理问题/诊断、护理措施。能正确制订护理计划并实施。2．了解常见变态反应性皮肤病、感染性皮肤病及其他皮肤病的病因；熟悉临床表现和诊断依据、治疗原则；掌握护理措施。能正确制订护理计划并实施。第一节皮肤病基本理论皮肤的结构皮肤覆盖于身体表面，是人体最大的器官，口、鼻、肛门、尿道口、阴道口等处与黏膜交接。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，其间含有皮肤附属器［毛发、汗腺、皮脂腺、指（趾）甲］及血管、淋巴管、神经、肌肉等结构。1．表皮（1）角质形成细胞：①基底层②棘层③颗粒层④透明层⑤角质层（2）黑素细胞（3）郎格汉斯细胞（4）麦克尔细胞2．真皮位于表皮和皮下组织之间，属于致密结缔组织，由纤维、基质和细胞构成，其中以纤维成分为主，纤维之间有少量基质和细胞成分。真皮分为深、浅两层，浅层为较薄的乳头层，形成突向表皮的乳头状隆起，借此增加表皮与真皮的接触面积，有利于二者的连接和表皮的营养代谢。深层为网状层在乳头层深面，内有交织成网的胶原纤维束和弹性纤维，使皮肤具有较强的韧性和弹性。真皮内含有血管、淋巴管、神经及皮肤附属器，如毛发、汗腺、皮脂腺、肌肉等。3．皮下组织位于真皮下方，由疏松结缔组织和脂肪小叶构成，又称皮下脂肪层。皮下组织内含有汗腺、毛根、血管、淋巴管和神经等，其厚度随个体、年龄、性别和部位不同而异，具有保温、缓冲、贮存能量等作用4．皮肤的附属器（1）毛发：分为露出皮肤的毛干和埋在皮肤内的毛根两部分，包绕在毛根周围的鞘状结构称毛囊。毛根与毛囊末端融合并膨大，共同形成毛球。毛球底部凹陷的部位称毛乳头。（2）皮脂腺：位于毛囊和立毛肌之间，开口于毛囊上1/3处，能分泌和排泄皮脂，立毛肌的收缩有利于皮脂的排出。皮脂腺的分泌以青春期最活跃，当面部的皮脂腺分泌旺盛且导管阻塞时，可形成粉刺。（3）汗腺：分为小汗腺和大汗腺。小汗腺遍布全身，分泌汗液。大汗腺主要分布于腋窝、肛周、外阴等处，分泌物较浓稠。（4）甲：由角化细胞构成，露在外面的为甲板，甲板下方为甲床，埋于皮肤内的为甲根，甲根附着处的上皮为甲母质，是甲的生长区。指甲每日约生长0.1mm。5．皮肤的血管、淋巴管、肌肉和神经（1）血管：表皮内无血管，真皮内有浅、深两层血管丛。皮肤的血管丰富，可容纳人体血量的1/5，外科休克时皮肤血管收缩，有重要的代偿功能。（2）淋巴管：皮肤的淋巴管与血管伴行，并汇入局部淋巴结。（3）肌肉：皮肤内的肌肉分为平滑肌和横纹肌。平滑肌除立毛肌外，还分布于血管壁、乳晕、阴囊肉膜及汗腺周围。横纹肌主要为面部表情肌。（4）神经：皮肤的神经末梢极为丰富，可分为感觉神经和运动神经，分布于皮肤各层。感觉神经能感受痛觉、温度觉、触觉、压觉和痒觉等。运动神经支配皮肤血管、汗腺和立毛肌，面部的表情肌受面神经支配。【皮肤的功能】1．保护作用完整的皮肤是一道天然的屏障。干硬坚固的角质细胞，不仅使表皮具有耐受机械性、物理性、化学性刺激和阻止外界生物性有害因素的侵入的能力，而且可防止体内水分、电解质的丢失。2．吸收作用皮肤吸收的主要途径是通过角质层细胞，其次是毛囊口、皮脂腺及汗腺导管及开口。正常皮肤由于角质层的屏障作用，吸收能力很弱。但当皮肤受损时，吸收能力明显增强，这是皮肤病外用药物治疗的理论基础。药物的性质、浓度、剂型及使用范围、时间、部位等都会影响皮肤的吸收作用，如脂溶性物质和皮质类固醇激素等较水溶性物质易于被吸收。3．调节体温作用皮肤在体温调节中起重要作用。当气温过高时，皮肤血管扩张，血流加速，出汗增多，增加热量散发；当气温过低时，皮肤血管收缩，血流减慢，汗液分泌减少，以减少热量散失。4．感觉作用皮肤是主要的感觉器官之一。皮肤受到刺激后，可产生痛、触、压、冷、热、痒等单一感觉，还可以产生干湿、软硬、光滑、粗糙等复合感觉。5．分泌和排泄作用分泌和排泄作用主要通过汗腺和皮脂腺完成。小汗腺通过分泌汗液调节体温，同时兼有排泄部分代谢废物的作用。皮脂腺排出的皮脂，有润泽毛发和保护皮肤的作用。6．代谢作用皮肤内含有大量水、电解质、蛋白质、糖和脂肪等物质，这些物质均参与机体的代谢活动。此外，皮肤尚具有合成作用、免疫作用，皮肤经日光照射可合成维生素D3，机体的许多免疫反应首先产生于皮肤。【临床表现与诊断依据】1．症状主要有瘙痒、疼痛、烧灼感及麻木等，其中瘙痒是最常见的症状。症状的轻重与皮肤病的性质、严重程度和病人的感觉有关。此外，某些皮肤病可伴发寒、发热、头痛、乏力、食欲不振及关节痛等全身症状。2．体征主要是皮肤损害，简称皮损或皮疹。（1）原发性损害①斑疹②丘疹③风团④水疱⑤脓疱⑥结节⑦囊肿（2）继发性损害①鳞屑②浸渍③糜烂④溃疡⑤皲裂⑥抓痕⑦痂⑧苔藓样变⑨瘢痕⑩萎缩3．辅助检查（1）斑贴试验：用于协助寻找因接触物引起的过敏性皮肤病（如接触性皮炎）的病因，阳性反应通常表示病人对该试验物过敏。①方法：根据受试物性质不同，选用相应稀释剂稀释至一定浓度备用。如为纺织品、毛皮或皮革等，可剪成小片。将受试物置于四层1cm×1cm大小的纱布上，敷贴于前臂屈侧或背部正常皮肤上，其上覆盖2cm×2cm不通气的玻璃纸，然后用大一点的胶布固定。同时需做对照试验。②结果：敷贴后24～48小时观察结果。若敷贴部位无任何变化，与对照试验部位相同，为阴性反应；若敷贴部位出现某些反应，根据反应的强度不同，可用下列标志记录：“±”：可疑，轻微发红或瘙痒。“＋”：弱阳性，单纯红斑、瘙痒。“＋＋”：中阳性，水肿性红斑、丘疹。“＋＋＋”：强阳性，显著红斑，伴丘疹或水疱，直径超过1cm。（2）划痕试验：用于协助寻找变态反应发生在真皮内的过敏性皮肤病，如荨麻疹、遗传过敏性湿疹及对药物、食物过敏等的病因，阳性反应表示病人对该受试验物过敏。①方法：受试物保证无菌。先用乙醇消毒前臂内侧试验区皮肤，再用蒸馏水或生理盐水洗净。干后用针头或类似器械划2～3条长约0.5～1cm的痕，以不使其出血为度。然后将受试物滴在划痕上，轻擦后暴露即可。同时在对侧用生理盐水做对照试验。②结果：划痕后15～30分钟观察结果。若划痕部位无任何变化，与对照试验部位相同，为阴性反应；若敷贴部位出现某些反应，根据反应的强度不同，可用下列标志记录：“±”：可疑，水肿性红斑或风团，直径小于0.5cm。“＋”：弱阳性，风团有红晕，直径达0.5cm。“＋＋”：中阳性，风团有明显红晕，直径0.5～1cm，有伪足。“＋＋＋”：强阳性，风团有明显红晕及伪足，直径超出1cm。（3）病原体检查：皮肤真菌病标本镜下可观察到真菌菌丝和孢子；细菌感染性皮肤病渗出物可检出致病菌，并可同时做细菌培养和药物敏感试验；疥疮做疥虫检查可有阳性结果。（4）病理学检查：某些皮肤病如肿瘤、银屑病等可通过活组织检查确定诊断。【治疗原则】1．内用药物疗法（1）抗组胺药：抗组胺药能与组胺竞争组织胺受体，使其不能与相应的受体结合而失去作用，达到治疗效果。分为H1和H2受体阻断剂。①H1受体阻断剂：主要用于变态反应性皮肤病。第一代药物有马来酸氯苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、异丙嗪、酮替芬、安泰乐等，能通过血—脑屏障，作用于中枢神经系统而产生嗜睡、头晕、乏力及记忆力减退等不良反应；还有抗胆碱能作用，引起口干、鼻塞、瞳孔散大等。第二代药物有阿司咪唑、特非那定、氯雷他定、西替利嗪等，不易透过血—脑屏障，对中枢神经无镇静作用或作用很小，抗胆碱能作用也较小，而且作用时间长，临床上被广泛使用。②H2受体阻断剂：常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。主要用于慢性荨麻疹、皮肤划痕症的治疗。（2）糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗毒、抗休克和抗肿瘤等作用，在皮肤科应用广泛。适应于重症药疹、过敏性休克、严重接触性皮炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、非感染性急性荨麻疹和变应性皮肤血管炎等。常用药物有氢化可的松、泼尼松、地塞米松等，应用方法依病种、病情、治疗效果及个体差异而有所不同。此类药物长期、大量使用可引起感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、精神障碍及消化道溃疡、出血或穿孔等并发症。（3）其他药物：钙剂（如10%葡萄糖酸钙、5%溴化钙），可增加毛细血管的致密性，降低其通透性，有抗炎、抗过敏作用。硫代硫酸钠，具有抗过敏和解毒作用，可用于多种变态反应性疾病及某些重金属中毒。普鲁卡因，用于封闭疗法，具有阻断神经传导的恶性刺激，恢复机体正常防御和调节机能的作用。2．外用药物疗法（1）外用药物的种类和常用浓度：（2）外用药物的剂型、作用和适应证：（3）外用药物的使用原则：应考虑病人、病变、药物三方面的因素，辨证施治，合理用药。①正确选择药物②正确选择剂型3．物理疗法（1）电疗法：包括电干燥法、电解术、电凝固术、电烙术等，适用于脱发、寻常疣、化脓性肉芽肿、良性肿瘤等。（2）光疗法：①红外线②紫外线③光化学疗法④激光（3）冷冻疗法：利用制冷剂产生低温使病变组织坏死，达到治疗目的。目前常用的冷冻剂为液氮（-198℃），适用于各种疣、血管瘤、黏膜白斑、雀斑、结节性痒疹及基底细胞癌等治疗。【护理评估】1．健康史了解发病经过，皮损发生的时间、部位和先后次序，发生发展过程，有无全身症状，治疗经过及疗效。对由于接触致敏物质所导致的皮肤反应，还要了解既往是否有类似症状发生，本次发病是否有可疑致敏物质接触史；疑为药疹的病人要了解近期有无用药史。了解病人有无发热、乏力、食物不振、关节肿疼等症状。还要了解有无身体其他系统或器官疾病史。2．身体状况在自然光线下观察皮损的部位、性质、大小、颜色；皮损的形状、边缘和界限、分布和排列；有无感染和其他并发症。如有水疱、脓疱等，要注意其内容物的性质。3．辅助检查了解各项辅助检查的结果，以明确病变的性质。4．心理及社会状况皮肤病起病急，表现在外表，症状明显，常使病人和家属产生焦急、紧张心理。有些皮肤病病程长、易复发、没有特效疗法，影响病人的正常生活、工作和学习，病人往往因思想包袱较重而出现焦虑、悲观、孤独、抑郁等心理反应，对治疗也缺乏信心。应了解病人对疾病的认识和对治疗的态度，以及家属对病人的支持程度等。【常见护理问题/诊断】1．焦虑与突然发病或久治不愈，影响容貌或正常生活等有关。2．睡眠形态紊乱与皮肤瘙痒有关。3．自我形象紊乱与皮损发生在身体暴露部位，影响外观有关。4．有感染的危险与皮肤破损有关。【护理目标】1．病人焦虑减轻或消失。2．病人的睡眠时间和质量逐渐恢复正常。3．病人能正确认识和接受现有的身体外表改变。4．病人未发生感染性并发症。【护理措施】1．心理护理应表现出对病人的关心、体贴、爱护和尊重，不断肯定病人为治疗疾病而作出的努力。根据病人的不同心理状况，采取有针对性的护理措施，如对顾虑较大的病人，应做好耐心的解释工作；对丧失治疗信心的病人，应通过举例治疗成功的病例，予以鼓励；对不满意自身形象或悲观失望的病人，应给予开导和劝慰等。2．病人的教育（1）饮食指导（2）用药护理（3）保护皮肤（4）消除诱因3．瘙痒的护理向病人解释瘙痒的原因和搔抓的弊端，指导病人分散注意力，剪短指甲，改善居住环境，调整衣着，避免皮肤直接接触羊毛和化纤织物等。必要时应用抗组胺药及镇静剂或外用药物，以达到止痒的目的4．皮损的护理应根据皮损的性质、部位采取不同的措施。皮损表面干涸硬结的粉剂、洗剂或中草药，可用温开水浸泡，软化后清除；创面残留的糊剂、软膏，可用植物油或石蜡油软化后抹除。化脓、溃烂创面，局部有坏死组织、脓痂或脓性渗出物者，宜用0.1%利凡诺溶液或1:5000高锰酸钾溶液清洗、消毒；无感染的大疱，应消毒后抽尽疱液，保留疱壁；脓疱应剪去疱壁，消毒液清洗后用利凡诺纱布贴敷；脓痂可用凡士林或软膏外搽，待其软化自行脱落。对眼、耳、鼻、外阴、肛周等部位的分泌物，可用2%硼酸溶液清洗，外耳道可用3%过氧化氢溶液清洁，外阴、肛周可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴5．外用药物的使用方法（1）湿敷法：主要用于开放性冷湿敷，用4～6层纱布或2层小毛巾放入药液中浸透，提起拧之不滴水后平整地贴在皮损上，10～20分钟更换1次湿敷布，一般每日4～6次，