外科护理学课程-课件-2水、电解质和酸碱

水、电解质和酸碱平衡失调病人的护理怀化医专护理系教学目标能正确判断水、电解质及酸碱失衡掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则掌握水、电解质及酸碱失衡病人的护理第一节概述第一节概述体液的含量分布和组成主要成分：水、电解质含量：男性女性儿童成年老年瘦人肥胖人总量：男、60%；女、50-55%；新生儿、70-80%年龄、性别影响男性女性新生儿60%55%70-80%一、人体的体液分布细胞外液（20%）细胞内液(男：40%，女：35%)组织间液(15%)血浆(5%)体液正常成年男子的体液分布细胞内液占40%血浆占5%组织间液占15%体液60%细胞外液20%摄入量(ml)排出量(ml)饮水1000～1500尿1000～1500食物700皮肤500内生水300肺300～350粪100～150总量2000～25002000～2500正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡二、体液平衡及调节特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38℃-增加10%/℃高温：气温超过32℃-增加10%/℃呼吸加快或气管切开：增加２-３倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h细胞外液：主要阳离子阴离子细胞内液：主要阳离子主要阴离子HPO4_、蛋白质渗透压：细胞内、外液相等电解质Na＋Cl-HCO3-蛋白质K+Mg++290--310mmol/L血清电解质的浓度（mmol/L）阳离子Na+135-150K+3.5-5.5Ca++2.25-2.75Mg++0.75-1.25阴离子Cl-96-106HCO3-22-27磷0.96-1.62蛋白6-8g/dl钠(Na)的平衡在细胞外液，占90%以上由食盐获得，5-10g/日维持细胞外液的渗透压。正常135-150mmol/L。特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）钾(K+)的平衡•来源：食物（蔬菜等）•数量：2-3g/天•吸收：消化道•代谢：主要存在于细胞•排出：肾脏（主要）、粪便•特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）水、电解质平衡的调节调节入量调节出量一、渴感的作用渴感的产生细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器口渴中枢渴感血容量下降→饮水↑抗利尿激素的释放和作用细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器垂体后叶抗利尿激素↑肾小管、集合管重吸收水↑尿量↓醛固酮的分泌和调节作用血容量减少,血压下降肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮肾远曲小管对钠再吸收水的再吸收增加第二节水与电解质代谢失调第二节水、钠代谢紊乱分类高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水水中毒高渗性缺水（hypertonicdehydration）又称原发性失水。水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠＞150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。高渗性缺水掌握哦高渗性脱水病因摄入水量不足水丧失过多病因高渗性缺水病理生理细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH↑水重吸收↑尿量↓缺水血容量醛固酮↑故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。高渗性脱水高渗特点细胞外液渗透压高细胞内液容量减少高渗性缺水内液外液临床表现：细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）轻:失水占2%-4%,口渴为首发症状中:4%-6%，口渴↑尿少、尿比重↑，脱水征重:6%，外加脑功能障碍症状高渗性缺水重点哦病史临床表现实验室检查尿比重↑、尿钠↑血钠＞150mmol/L血浓缩（RBC↑HB↑HCT↑）诊断高渗性缺水治本：根除病因治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水)根据临床表现,按占体重的百分比计算（每丧失体重的1%，需补液400-500ml)根据血钠的浓度补水量=(测得血钠值-正常血钠值)×体重(kg)×4再加生理需要量2000ml高渗性缺水治疗注意：补水为主，酌情补钠低渗性缺水(hypotonicdehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度＜135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。低渗性缺水掌握哦消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压大面积慢性渗液肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。低渗性缺水病因细胞外液渗透压↓ADH↓肾重吸收水↓血容量↓肾素醛固酮兴奋重吸收↑尿少↓病理生理低渗性缺水剌激垂体后叶--ADH尿量↑（早期）低渗低渗性缺水特点细胞外液低渗细胞外液容量减少周围循环衰竭为特点。低钠的症状和体征轻:血清钠130mmol/L,缺钠0.5g/kg，疲乏,头晕等中:血清钠120mmol/L,缺钠0.5～0.75g/kg，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少重:血清钠110mmol/L,缺钠0.75～1.25g/kg,肌腱反射↓,意识障碍，休克等。临床表现低渗性缺水掌握哦病史临床表现实验室检查尿比重＜1.010,尿钠、氯↓血钠＜135mmol/L血细胞计数增高诊断低渗性缺水积极治疗原发疾病纠正低渗,补充血容量轻中度缺钠:补5%葡萄糖盐溶液或口服重度缺钠休克首先补足血容量酌情给高渗盐水。补钠量(mmol)=（正常血钠值-测得血钠值)×体重(kg)×0.6(0.5)按17mmolNa+=1g钠盐计算监测血气和电解质，尿量40ml／h补钾。治疗低渗性缺水等渗性缺水(isotonicdehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。等渗性缺水掌握哦胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等等渗性缺水病因血容量下降↓肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋水钠重吸收↑尿量↓。病理生理等渗性缺水等渗性缺水特点界于高渗性缺水和低渗性缺水之间特点：缺水表现，缺钠表现。轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量↓，脱水征，但不口渴。中:失液占5%体重，P↑，肢端湿冷、血压不或降低等血容量不足表现。重:失液占6%-7%体重，休克，酸碱失蘅等渗性缺水临床表现掌握哦病史症状实验室检查:血液浓缩尿比重↑血气分析判断酸碱中毒诊断等渗性缺水积极积治疗原发疾病迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%补600ml+生理量）预防低血钾（尿量＞40ml/h才可补钾）治疗等渗性缺水平衡液的作用:①电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量。②稀释血液,减少粘稠度,改善微循环。③补充Na+能纠正酸中毒。高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水轻度仅有口渴缺水占体重的2%-4%疲乏、头晕、软弱无力，尿量正常；Na为130mmol/L左右；缺钠约0.5g/kg口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、尿水中度明显口渴+脱水征缺水占体重的4%-6%恶心、呕吐、脉速、血压不稳或下降，Na120mmol/L左右缺钠约0.5-.75g/kg除轻度所表现的症状外，脉搏细速、肢端湿冷、血压↓或不稳定重度极度口渴+脱水征+中枢神经功能障碍，缺水占体重的6%以上Na＜110mmol/L；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺钠约0.75-1.25g/kg明显的休克表现常伴代谢性酸中毒或并发代谢性碱中毒缺水或缺钠程度的评估高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水发病原因水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失发病原理细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有主要表现和影响口渴、尿少脑细胞脱水周围循环衰竭、脑细胞水肿有缺水、缺钠双重表现1.血清钠2.尿氯化钠150以上有135以下减少或无135～150减少，但有治疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充平衡盐溶液三型脱水的比较缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水大汗腹泻小结：护理措施控制病因维持体液平衡补液量补液种类补液的方法缺水的预防外科补液方法•需什麽、补什麽。•需多少、补多少。•缺什麽、补什麽。•缺多少、补多少。定量（输液总量）（一）生理需要量（日需量）（二）累计损失量（三）继续损失量一、补多少？生理需要量(2000-2500ml/d)体重需水量（ml/kg.d）A(第一个10Kg)100B(第一个10Kg)50C(其余体重Kg)20简易计算方法注：＞65岁或心脏病人C项应改为15ml/Kg.d体重＜10Kg的儿童，按实际体重（Kg）x100ml体重＜20Kg,按A(Kg)X100ml+其余体重(Kg)x50ml继续丧失量：体温每升高1℃，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;成人体温达40℃，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为700-1000ml。累计损失量指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算轻度3%、中度5%、重度6%以上低渗：按缺钠程度估计轻度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg高渗性脱水以补充水分为主。低渗性脱水补充生理盐水为主，严重者可补充高渗盐溶液。等渗性脱水补充等渗盐溶液。继续损失量：“丢什么、补什么”。生理需要量：每日需钠5-10g，氯化钾2-3g、葡萄糖100-150ml。二、补什么（定性）第一天=1/2已失量+日需量+继续损失量第二天=1/2已失量+日失量+日需量三、怎样补？定时•合理安排输液的量和顺序•第一个8小时补充总量的1/2•剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。•准确记录液体出入量。四、补液原则先盐后糖先晶后胶先快后慢交替输入尿畅补钾边治疗、边观察、边调整五、液体疗法监护神志脉搏、血压、周围循环中心静脉压尿量血清钠水平出入水量晨起应服淡盐水一杯。自我保健练习题•患者，男性，45岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：T36.7℃、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、体重65kg,皮肤弹性较差，脉搏细数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠146mmol/L。入院后患者呕吐胃内容物500ml。请回答：1、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。2、请计算该患者的补液量。3、你怎样安排输液？答案•1、中度等渗性缺水•2、补液量=累计损失量+继续损失量+生理需要量累计损失量65kg×5%=3.25kg(3250ml)继续损失量500ml生理需要量:按公式A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml=10×100+10×50+45×20=2400ml第一天1600+500+2400=4500ml。余下的累计损失量第二天补给•3、按补液原则进行。水中毒waterintoxation•水中毒又称水潴留性或稀释性低钠血症。•病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全•临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。•治疗：限制入水，增加排水，准确记录出水量，防重于治。钾代谢异常病人的护理钾的代谢特点细胞内主要的电解质正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L主要来源于饮食。每日需要60～80mmol(氯化钾2～3g)主要经肾脏排泄（不进也排）。具有诸多生理功能。钾的生理功能维持酸碱平衡和细胞内渗透压。维持神经肌肉的兴奋性。参与细胞和物质代谢。维持心肌正常功能。•概念：血清钾浓度低于3.5mmol/L即称低钾血症。低钾血症重点哦低钾血症病因：钾摄入不足：钾丢失过多：钾转入细胞内：某些药物：临床表现肌无力（最早的表现）四肢→躯干→呼吸；软瘫、腱反射↓或消失。消化道功能障碍：腹胀，肠麻痹心脏功能异常:传导阻滞和节律异常代谢性碱中毒。低钾血症重点哦心电图异常：Ｔ波降低、变平或倒置、ＳＴ段降低，出现Ｕ波。临床表现低钾血症低钾出现代谢碱中毒,反常酸性尿。临床表现低钾血症一般细胞:H+入细胞内,胞外碱中毒。3K+2Na+1H+细胞→远曲肾小管细胞Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，H+入