住院肿瘤患者VTE预防

住院肿瘤患者VTE的预防林钰欣2017-03-20一些需要明确的定义深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。震惊全国的北大一院熊卓为案震惊全国的北大一院熊卓为案熊卓为教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大医院，第2天早晨8点多即进行手术，术后第2天开始患者即感小腿胀痛及各种深静脉血栓形成症状，医生没有做任何检测、监控和采取治疗手段，到术后第6天突发肺栓塞，经抢救无效于术后第7天死亡。震惊全国的北大一院熊卓为案术后没有向病人交待要尽早下床活动。术后没有复查凝血情况，即使术前正常也并不代表术后也还是正常，不知是否术后已高凝，也无任何预防措施。术后第2天，病人叫脚疼（下肢静脉血栓的症状），没有作任何凝血及血管超声等有关静脉血栓的检查，只给病人服止痛药（奇曼丁），主观判断是“术后神经痛”延误了病情的诊断。术后第3天，主治医师离开医院，再也没有看病人。术后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表现出下肢静脉血栓的症状，医生仍视而不见，仍未作任何检查，又加了一种止痛药（泰勒宁），又一次延误诊断，耽误病情。术后第5天，病人头晕，仍然未作任何检查，又一次延误病情（未作血管超声及肺CT等，始终未查凝血相）英国内科医生收治病人后首先要做的工作住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群国外循证医学研究发现：肿瘤患者血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%肿瘤患者VTE高发机制1856年德国病理学家Virehow曾指出：血栓形成的危险因素，包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤血管损伤：触发内源性、外源性凝血系统及血小板粘聚恶性肿瘤患者如应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤静脉瘀滞：肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床高凝状态：血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低恶性肿瘤释放凝血因子，化疗药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使PC、AT3减少原因不明确：抗血管生成抑制治疗(如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度)肿瘤患者VTE预防应该对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估！！！VTE风险评估Caprini评分评分及相应的预防措施2-3分：物理预防3-4分：药物抗凝+物理预防5-8分：药物抗凝7-10d+物理预防8分：药物抗凝30d+物理预防Khorana评分在中位时间为2.5个月的时间内，静脉血栓发生率低风险0分：0.3%中风险1~2分：2%高风险≥3分：6.7%VTE风险评估VTE风险评估实际操作时遇到问题D-二聚体(D-Dimer，DDi)在VTE风险评估中的意义？当机体发生凝血时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物(FDP)碎片。由于γ链的交联，便产生了由γ链相连的2个D片段，即D-Dimer。血浆D-Dimer水平正常可以排除DVT或PE的存在，具有很高的阴性预测价值。但住院后，高龄、近期手术、感染、癌症和妊娠等因素都可使血浆D-Dimer的水平升高，限制了阳性结果的意义。上海胸科医院陆舜教授观察了1001例肺癌VTE的发生情况，D-Dimer增高的患者与正常的患者相比，发生VTE的风险比为7.520(95%CI3.968~14.250，P0.001)。工作量大？医护合作？经济问题？医生习惯问题VTE预防与治疗常用药物维生素K拮抗剂：华法林肝素低分子肝素：依诺肝素、达肝素直接Xa因子抑制剂：利伐沙班直接凝血酶抑制剂：达比加群、阿加曲班抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险无需监测APTT/PT血小板抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫VTE预防与治疗常用药物VTE预防性或者治疗性抗凝禁忌症近期中枢神经系统(CNS)出血、颅内或脊髓高危出血病灶活动性出血(大出血)：24h内输血超过2U慢性、有临床意义的可测量出血48h血小板减少症(血小板50×10^9/L)血小板严重功能障碍(尿毒症、用药、再生障碍性贫血)近期进行出血风险很高的大型手术凝血障碍基础疾病凝血因子异常(如Ⅷ因子缺乏症，严重肝病)凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)升高(狼疮抑制剂除外)腰麻或腰椎穿刺高危跌倒(头部创伤)已经发生的VTE的治疗确诊VTE排除抗凝禁忌急性期采用低分子肝素（5-7d）长期低分子肝素（更加推荐）过渡为华法林（低分子肝素与华法林联用5-7d，直至INR≥2）转换为新型口服抗凝药物（达比加群酯/利伐沙班/阿哌沙班）手术（取拴术）溶栓抗凝时间：DVT3~6月;PE6~12月;活动性肿瘤或持续高危的患者,应考虑无限期抗凝治疗思考的问题1.预防性抗凝能疗程？Caprini评分5-8分：药物抗凝7-10d+物理预防8分：药物抗凝30d+物理预防排除禁忌的前提下，贯穿整个住院期间VTE风险非常的患者应考虑门诊进行VTE预防使用高凝风险的化疗方案的患者也考虑予预防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺）定期评估禁忌症2.能不能长期使用低分子肝素？肝素诱导的血小板减少症（HIT）：应用肝素类制剂期间（5-7d）出现血小板下降50%以上，或降至100*10^9/L以下，并常合并血栓、栓塞性疾病(深静脉最常见；肝素注射部位出现皮肤损害或坏死)。机体产生抗肝素-血小板4复合物抗体所致。多停用肝素5-7天内血小板计数可恢复正常。处理：停用所有肝素制剂；加用抗血小板药物，更换抗凝方法（抗凝可选用阿加曲班、达比加群等，不推荐用华法林，可加重血栓事件）；监测血小板计数，监测血栓事件；避免预防性输注血小板。预防：低分子肝素优于普通肝素；不要长期使用；监测血小板计数思考的问题思考的问题3.PT和APTT延长：实测PT超过PT正常对照值3s以上；实测APTT超过APTT正常对照值10s以上4.导管相关血栓（颈静脉置管）5.新型口服抗凝药物。。。。。。。Thankyouforyourattention！中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版)中国实用内科杂志2015（35）11：907-919