心电图诊断(超级经典)

心电图诊断基础心电图检查是临床诊断疾病的方法之一，是临床医师必须掌握的诊断技能。1.对心律失常的诊断分析具有肯定的价值。2.特征性的心电图改变和演变规律是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。3.可协助临床诊断对房、室肥大、心肌受损、供血不足、心包疾病、药物影响作用及电解质紊乱等做出正确的诊断。心电图的概念：心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。第一节临床心电学的基本知识教学目的和要求了解：心电发生原理，心肌除极和复极的概念；心电向量的概念。掌握：心电向量与心电图的关系。心电图波形正常心电图1.静息电位：Restingmemberpotential2.动作电位：Actionpotential一、心肌的除极与复极心肌细胞电激动的产生心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷，使细胞内外保持平衡的极化状态——极化状态。心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，细胞膜内带正电荷——除极状态。除极完毕后由于心肌细胞的代谢作用心肌细胞膜内外恢复到原来的极化状态——复极过程。刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外的电位便会突然发生转变。膜内电位由负电位-90mv转变为正电位+20mv，而膜外则由正电位转变为负电位。动作电位Action心肌细胞的除极和复极过程除极：心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变为负电位，膜内为正电位。这种极化状态的消除称为除极。复极：心肌细胞除极后由于细胞的代谢过程，重新恢复到原来的极化状态即“内负外正”状态，称为复极。其过程较缓慢。包括动作电位1、2、3位相。1.除极及复极除极过程——除极处心肌细胞膜外正电荷消失（电穴），其前面未除极心肌细胞膜外仍然带正电和（电源），形成一对电偶（电源在前、电穴在后），产生电流电源→电穴，并一定的方向扩展到整个心肌除极完毕复极过程——复极完毕心肌细胞膜外带正电荷（电源），其前面未复极心肌细胞膜外带负电和（电穴），形成一对电偶（电穴在前、电源在后），产生电流电源→电穴，并缓慢向前推进使整个心肌复极完毕为止单个心肌细胞除极时探查电极对向除极方向（电源）——产生向上波探查电极背离除极方向（电源）——产生向下波1.电偶:由带电量相等，距离很近的正负电荷(电源、电穴)组成的一个总体。2.电偶学说:电偶学说电极方位与除极、复极波方向细胞在除极前除极完毕复极结束时无电偶形成，检测电极仅能描记出一等电位线。心肌细胞在除极复极过程中只要检测电极对向电源（正电荷）则产生向上波形，对向电穴（负电荷）则产生向下波形，在细胞中部则记录出双向波。单个心肌细胞除极与复极方向是一致的，但除极过程产生的电偶是电源在前电穴在后，而复极过程产生的电偶是电穴在前电源在后，因此记录的除极与复极波方向是相反。正常人的心电图中记录到的复极波方向与除极波的主波方向是一致的，这是因为正常人心脏除极是从心内膜向心外膜，而复极是从心外膜向心内膜方向推进，其机制是心外膜下心肌的温度较心内膜下温度高，心脏收缩时心外膜承受压力又比心内膜小，故心外膜复极过程发生较早。小结向量：既有大小又有方向的物理量。心电向量：既有强度，又具有方向性的电位幅度。心电综合向量（resultantvector）：两条以上心肌细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合原则得出。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。2.心电向量（Vector）的概念电极电位和向量方向的关系综合向量的形成原则3.心电向量环（loop）（1）P环：由心房除极产生，幅度小，总时间在100ms,其向量从上向前下，从右向左后，综合向指左下前方。在额面上P环最大、且图形较恒定，逆钟向运行。5.正常心电向量环的基本图形心房除极与P环示意图（2）QRS环：心室肌除极产生。总时间0.08秒左右。心室除极以左心室除极占优势。横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针运行。除极过程：室间隔除极，自左向右前（0.01秒）；心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（0.02秒）；左心室游离壁除极指向左下（0.04秒）；左右心室基底部除极指向左后（0.06秒）。QRS环的产生示意图（3）T环：由心室复计过程所决定；包括ST向量和T向量；正常指向左前下方，与QRS综合量方向相同。正常QRS及T环正常的电激动起始于窦房结以后先后有序的传播产生电位变化，使心电图上形成相应的波段。临床心电学对这些波段规定了统一的名称:P波、P-R段、P-R间期、QRS波群、ST段、QT间期二、心电图各波段组成和命名心肌局部的电激动通过心脏的特殊传导系统按一定的顺序扩展到整个心脏，产生除极、复极过程，随着每个心动周期而产生周期性的电位变化。因此心脏传导系统与每一心动周期出现的电位变化顺序有密切关系。传导系统包括：窦房结、结间束（前、中、后结间束）、房间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。心脏传导系统心脏传导系统除极、复极与ECG各波段的关系三、心电图导联体系Einthoven等边三角形假说：在人体的不同部位放置电极，通过导联线与心电图机的正负极相连，这种心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极的位置和连接方法不同可组成不同的导联，常用导联12个导联体系。（一）常规心电图导联：standardleads肢体导联(limbleads)：6个双极肢体导联：I、II、III，反映两点间的电位差变化；单极加压肢体导联(augmentedleads)：包括aVRaVLaVF。胸前导联(precardialleads)：6个也是单极导联，包括V1~V6。必要时如怀疑后侧壁心梗时加做V7~V9，小儿或右心病变时加做V3R~V6R。（1）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。（2）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房或心室。（3）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。（4）监护导联：MCL1、MCL6；双极CM5、CC5。特殊导联导联轴某一导联正、负电极之间假想的联线称导联轴。肢体导联轴位于额面；胸导联轴位于横面。肢体导联轴胸导示意图常用胸导联1--V12—V23—V34—V45–V56—V6胸导示意图肢导及胸导的导联轴心电图就是平面向量环在该导联轴上的投影。额面向量环投影在Bailoy六轴系统产生肢导ECG.横面向量环投影在胸前导联产生胸导心电图。（二）心电向量与心电图的关系立体向量环在平面的投影额面QRS环与肢导ＥＣＧ的关系横面QRS环与胸导心电图的关系第二节心电图的测量和正常值教学目的和要求了解：心电图各波段、波形特点，心电轴的概念及检测。掌握：心电图正常值，心电轴的临床意义。一、心电图的测量心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用25mm/sec,每一横格1mm=1/25sec，即0.04sec；心电图纵坐标代表电压,1mm=1/10mv,即0.1mv。心电图记录纸正常心电图心率：指一分钟内心脏搏动次数心率=60/P—P（R—R）间距（次/分）。各波段振幅测量：略各波段时间的测量：从波形起始部内缘测至终末部内缘。心电图的测量心电图的测量心电图的测量平均心电轴的检测指QRS平均电轴,是心室除极过程中各瞬间向量的综合（平均QRS向量）。正常指向左下方略向后。规定I导联正侧端为O°，负（右）侧端为180°循顺钟向的角度为正，逆钟向为负。平均QRS向量与额面最大向量的方向平均心电轴方向额面QRS最大向量方向心电轴的检测方法1.目测法:2.振幅法:3.查表法:通常用I、III导联分别测算QRS电压的代数和，然后用做图法、查表法及目测法测得心电轴。平均心电轴简单目测法做图法测心电轴正常心电轴及其偏移心电轴的临床意义-30°~90°正常；-30°~-90°左偏：见于LVHL、AFB；90°~110°轻度右偏：见于垂位心、RVH；110°显著右偏：见于重症RVH、LPFB；-90°~-180°通常称极度右偏，近来称不确定电轴。心电图图形循长轴转位自心尖方向观察，可设想心脏循长轴顺钟向或逆钟向转位。顺钟向转位——似右室向左移，左右心室过度区导联V3图形（RS）移至V5、V6上出现;逆钟向转位——似左室向右移，V3图形移至V1、V2，V3的R/S1。心电图图形循长轴转位示意图二、正常心电图波形特点与正常值1.P波代表左右心房除极时电位变化，其综合向量指向左前下方。P环P波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，但切迹间距﹤0.03秒。I、V4~V6、II↑avR↓；P波时间（宽度）﹤0.12秒；P波电压（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸导）PtfV1﹤|-0.02mmsec|2.P-R间期正常0.12~0.20秒。≧0.22秒：见于I°AVB；﹤0.12秒：见于预激综合征、交界性心律。心房除极开始至心室除极开始的时间。3.QRS波群命名：时间：0.06—0.10″，﹤0.12″，R峰时间:VAT（V1、V2）﹤0.04″VAT（V5、V6）﹤0.05″。QRS波群命名示意图QRS波群波形特点正常人V1到V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低；Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多无Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S1；I、II、III导联一般主波向上。正常心电图电压反映左室导联的R波正常值:RV5﹤2.5mv，RV5+SV1﹤3.5mv（F）或﹤4.0mv(M）RaVL﹤1.2mv，RI﹤1.5mv，RI+SIII﹤2.5mv；RaVF﹤2.0mv。反映右室导联的R波正常值：RV1﹤1.0mv，V1的R/S﹤1,RV1+SV5﹤1.05mv；RaVR﹤0.5mv。QRS波群电压肢导低电压:肢导每个QRS正向波及负向波振幅相加（绝对值）﹤0.5m。绝对低电压:胸导每个QRS正向波及负向波振幅相加（绝对值）﹤0.8mv。意义：1%正常人,肥胖、肺气肿、心包积液、胸腔积液、扩心病。QRS低电压Q波：除aVR外其他导联出现Q波宽度﹤0.04″；振幅﹤同一导联R波1/4。V1一般无Q波,但可呈QS波。J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。4.ST段:正常在等电位线上，亦可有轻度偏移。ST段下移：所有导联均﹤0.05mv;ST段上抬：V1~V2﹤0.3mv，V3﹤0.5mv,其他导联﹤0.1mv。QRS波群终点至T波起始ST段上移ST段下移ST段测量5.T波方向：与QRS波群主波方向一致。I、II、V4~V6↑、aVR↓;振幅：I、II、V4~V61/10R或0.1mv。心室快速复极时的电位改变,呈不对称光滑波。6.Q-T间期正常0.32″~0.44″心率快Q-T短，反之越长校正Q-T间期：即Q-Tc=Q-T/√r-r,正常Q-Tc﹤0.44。QRS波群的起点至T波终末。7.U波在T波后0.02~0.04″出现。其方向大体与T波一致；V3明显；U波增高见于低血钾；U波倒置见于心梗、冠心病。三、小儿心电图特点心率较成人快，10岁以后与成人相同,P-R间期短，7岁后趋于恒定（0.10~0.17秒）；P波电压新生儿较高，以后较成人低；婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形；T波变异大，新生儿肢导及右胸前导联T波低平，倒置。第三节心房心室肥大教学目的和要求了解：心房、心室肥大的原理。掌握：心房、心室肥大心电图特点。其心电图改变与下列因素有关：心肌除极产生的电压增高；心肌激动时间延长；心肌复极顺序发生改变。一、心房肥大(Atrialenlargement)右房激动在先（除极指向前下方），左房激动在后（除极指向左后方）；右房除极时间占前2/3,左房除极时间占后2/3。因此右房肥大除极向量与正常左房除极向量时间上重叠，P波时间并不延长而P波振幅增高；左房肥大时P波振幅不增高而P波时间延长。正常P环示意图正常P波示意图1.右房肥大除极更指向前下方,总的时间不延长。心电图特点：高而尖的P波P波幅度≧0.25mv（肢导）；V1导联P