心肺复苏-历史和现状 3

心肺复苏历史和现状------可以做的更好江苏省人民医院急诊中心张劲松内容1．历史回顾２．指南的演变３．现代复苏的理论４．现代复苏的几项技术----理念决定行动５．复苏后综合症---处理---PCI、溶栓６．亚低温技术------设备不一定复杂７．现代复苏培训建议----团队从死神手里抢回南非教练58岁南非教练跑赢生死较量8月18日11时48分;北京老山场馆山地自行车2号楼三楼南非队更衣室，一位男性突然心跳、呼吸骤停……11点50分(2min)，现场CPR(304大夫出现场）-。11时55分(7min)，心跳恢复。12时10分(22min)，自主呼吸恢复。12时20分(32min)，病情稳定，转运。12时29分(41min)，患者被送达301。3个小时后(180min)转入SICU.21时56分（10hr)，对声音刺激有反应。LeonSchepis2008奥运含金量最高的一枚金牌从－东汉张仲景(145-208)《金匮要略》“救自缢死……徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之;一人以手按据胸上，数动之;一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之。包含复苏技术:①体位:平卧状态；②畅通气道:③胸外心脏按压:⑤腹部按压:⑥团队复苏:(＞三人)复苏的持续性，。CPR的历史1711-FumigationMethodJAMACover:1974;227(7)BlowingSmokeupyourA..RectalSmokeHistoryofCPRHistoryofCPR2005普利策新闻奖紧急抢救1968年普利策奖生命之吻黄河岸边美国消防员为狗做口对口人工呼吸(图)2011年10月20日美国威斯康辛州一家住宅发生火灾现代CPR的历史Safar（1958）口对口呼吸Kouwenhoven(1960-14pats)胸外心脏按压Zoll（1962）体外除颤AHA（1966）---thefirstCPRguidelines1974–CPRtrainingbeextendedtothegeneralpublic.1980–DevelopedACLSguidelines.1986–DevelopedpediatricBLSandALS,neonatalALS.1992–ILCORfounded.2000–Firstinternationalguidelines.2005–internationalguidelines20052008—2008AHAadvisory2008--心脏骤停后综合征(ＰＣＡＳ)2010---internationalguidelines2010…………..CPR的历史五十周年(1960-2010)指南的演变按压：通气1992-2000：5：22000-2005：15：22005-2010：30：22010--------：30：2和compression-only或者hands-only2000年心肺复苏指南手法开放气道----两种方法和选择(颈椎骨折）人工通气----800-1200ml按压：通气-----15：2通气频率：10-12次/min按压频率：100次/min按压深度：4-5cm强调了肾上腺素剂量：1mg/次提出了在脉搏判断时假阳性和假阴性的概念强调了气囊面罩通气—代替气管插管病因5‘T—6’H三次除颤：200J＼300J\360J提高公众参与CPRpublicaccessdefibrillationWitness--Bystander--Firstresponder–samaritan目击者－旁观者－－第一反应者－－乐善好施者（好心人）Bystander:personpresentbutnotinvolvedWitness:personwhohasseensth.happen.Bystandersareready,willing,andabletoact.提高公众参与CPR提高公众参与CPR-3件事1．安全性问题文献研究：口对口人工呼吸是安全的1960-200015篇文献报道的有：细菌：幽门螺旋菌（HP)结核脑膜炎双球菌、沙门氏菌、奈瑟氏球菌。病毒：HIV,HBV,HCV,巨细胞病毒２．防护装置：３．按压不予口对口呼吸2005CPR指南无保护性气道者按压：通气30:2，有保护性气道通气8-10次/分。按压频率：100次/分。强调按压质量按压后胸部回弹减少按压干扰每两分钟轮换一次除颤除颤后立即CPR调度员指导下的复苏---------确认和指令电话录音—调度中心指导的CPR一名妇女对其丈夫复苏.“WhyisitthateverytimeIpressonhischest,heopenshiseyes,andeverytimeIstoptobreatheforhim,hegoesbacktosleep?”BergRA,EwyGA.Bystandercardiopulmonaryresuscitation.Isventilationnecessary?Circulation1993;88:1907–15.心脑复苏心脑复苏（CCP）cardiocerebralresuscitation美国Ewy等(2003)猪动物实验2000指南组15:2---24小时生存率---13%实验组连续胸外按压-----24小时生存率—70%按指南复苏程序------仅1/2时间用于按压美国Kellum等(2003)—临床应用CCR术复苏2000指南组:神经系统正常存活者为15%(14/92)CCR组:神经系统正常存活者为48%(16/33)EwyGA.Circulation.2005;111:2134-2142KellumMJ.TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:335CCR的方法判断和识别心搏骤停进行胸外按压:部位—胸骨下1/2；频率---100次/分深度---４-5厘米；次数----200次.按压完成后,给予电除颤一次.再次形胸外按压—同第一次完成后观察患者心率\脉搏\神志如第一系列CCR失败,可行第二,第三系列CCR.三个系列失败后—行气道开放,ACLS.(Circulation.2008;117:2162–2167.)推荐建议--AHAadvisory●如果旁观者未经培训建议行fhands-onlyCPR(ClassIIa).●如果旁观者已经培训，且确信其“rescuebreaths”,建议行常规CPR按压：通气30:2，或者handsonlyCPR(ClassIIa).●如果旁观者已经培训，但不能确信其常规CPR能力，建议建议行fhands-onlyCPR(ClassIIa).2010五环生存链BuildingBlocksofCPR.2010指南的关键现在指南的关键1．简化BLS程序2．鼓励未受培训者行单纯按压(hands-only)CPR3．优先按压Ｃ-A-B替代A-B-C4.高质量CPR5.复苏团队6.复苏后处理C-A-BA-B-C按压≥100次/分按压≥5cm有能力,按30：2BLS-医务人员HealthcareproviderBLS-非专业施救者快速识别,启动EMS,AED检查脉搏10秒高质量心肺复苏C-A-B缩短按压-电击-按压时间加强团队心肺复苏高质量心肺复苏（CPR)用力（≥5厘米）快速（≥100次/分钟）按压并等待胸壁回弹•尽可能减少按压的中断•避免过度通气•每2分钟交换一次按压PETCO2形图分析：如：PETCO210mmHg•有创动脉压力：如：舒张压力20mmHg尝试提高复苏质量气道和通气声门高级气道或气管插管•二氧化碳波形图：确认和监测气管插管位置每分钟8-10次人工呼吸，伴以持续胸外按压无脉性室速—增加心室颤动心脏停搏心电-机械分离CardiacArrestisnotaDisease心脏停搏需要什么？心脏停搏类型心搏骤停患者的三种环境状况1.院外---有目击者（干预/未干预)、无目击者2.医内---加强监护区(抢救室\手术室\ICU\心脏科)3.院内---非加强监护区(病区\门诊\病室外)心搏呼吸骤停的识别体检意识突然丧失呼吸消失或叹息样呼吸颈动脉搏动消失面色苍白或转为紫绀瞳孔散大监测ECG室颤或呈直线PETCO2=0,波形消失血压=0SpO2急骤降低综合判断重要的是现场救护王一镗教授公众实施心肺复苏急救技能意愿分析张军根等，中华急诊医学杂志，2008.17(10);111-113公众实施心肺复苏MMV和CC的意愿情况项目陌生人亲近人人数%人数%MMVn=1056n=1057愿意40338.292287.2不愿意36338.4747.0不知道29027.4615.8CCn=1056n=1052愿意73269.391787.2不愿意21019.9666.3不知道11410.8696.5不愿意的原因1.担心能力不够（42.5%）2.怕得传染病（15.2%）3.觉得脏（13.1%）4.怕被误解，背黑锅（11.6%）5.宗教6.种族心脏停搏后发生什么？VFWaveformChangesOverTimeVF5minVF3minCPR3minCPR5min-0.4-0.200.20.40.6VF1min-0.4-0.200.20.40.6-0.4-0.200.20.40.6-0.4-0.200.20.40.6-0.4-0.200.20.40.6心脏停搏需要什么？CPR中冠脉灌注压，CCPResuscitated,%0/585/148/1411/14pts1515-1920-2424CPP,mmHg6040200ParadisNAetal.JAMA1990;263:1106-13间断CPR16秒存活24H神经学恢复情况1020304050607080YesP0.0001NoKernKBetal:Circulation2002;105:645-9心脏按压中止时间对院外心搏骤停除颤成功率的影响5101520253035404550PROSC,%n=15605101520Durationofhands-off,secondsEftestolTetal:Circulation2002;105:2270-3按压复苏与标准CPRCirculation.2007;116:2908-2912简单的可能是最好的按压复苏与标准CPR1995-2005年。瑞士登记的11275例目击者复苏，其中8209例（73%）标准CPR，1145例10%单纯心脏按压。评价标准：30天的存活率。标准CPR：7.2%单纯心脏按压：6.7%Circulation.2007;116:2908-2912thesimplestalgorithmisprobablyalsothebestCPR中的几个技术问题机械装置的应用除颤气道和通气复苏药物和给药途径复苏中的机械损伤复苏后综合症与治疗性低温（亚低温）预后评估机械装置的应用人工按压人工心排量的20-30%，人工疲劳，途中难以保证CPR质量次数不够和按压过浅。机械按压按压频率和深度保证，除颤时不干扰按压和通气;途中的CPR;可增加回心血量;通气按压序贯进行。器械复苏仅适用于培训合格的救护者。按压深度、频率一致，有连续性不影响通气，甚至除颤转运途中抢救增加回心血量，改善心肺供血按压和通气可交替进行机械复苏优点机械性按压（CPR）Auto-Pulse(VestCPR)Thumper-萨勃Brunswick-TMHLRR301LUCAS(LundUniversityCardiacArrestSystem)WeilAmbuCardiopumpForceGauge机械装置的应用Autopulse:SBP(72to106mmHg)DBP17to23mmHg)