心肺复苏

王立祥（武警总医院急救医学中心）机械通气正在更为普遍的应用于临床救治中。学员在学习中，要掌握心肺复苏的通气模式的类型及其各自的特点；掌握如何进行通气协调和通气策略；掌握通气辅助的方法；了解对将来心肺复苏通气的发展及展望。现代机械通气作为一项人工替代通气功能的有效手段,正在越来越普遍地应用于心搏、呼吸骤停患者的救治。如何适应心肺复苏时错综复杂的情况,真正做到合理使用通气机,直接关系到心肺复苏的成败,这无疑是临床急诊医师必须正视的一个关键性问题。一.心肺复苏通气模式对于心搏、呼吸骤停的患者,选用何种机械通气模式,目前国内外尚无统一实施标准。但给予机体完全通气支持、保证适当的气体交换这一基本原则是公认不变的。（一）通气模式的定义通气模式是指令，辅助，支持与自主呼吸的结合。（二）通气模式的选择长期以来，人们习惯用容量控制通气（V-CV）或压力控制通气（P-CV）模式来进行CPR。临床医师面临的问题是：到底是选用V-CV还是P-CV？V-CV和P-CV各有何特点？（三）压力预置型通气的特点压力预置型通气（P-CV）是以气道压力来管理通气,当吸气压达预设压力水平时,吸气停止,转换为呼气,这里气道压力是独立参数,而通气容量(如流量)是从属变化的,与患者的肺顺应性和气道阻力相关。（四）P-CV通气模式的局限常规压力难以保障有效通气量；调高压力增加肺脏气压伤机率；预设压力不能随气道压力变化；适度压力不易临床中准确把握。（五）容量预置型通气的特点容量预置型通气（V-CV）是通气机送气达预设容量后停止送气,依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气,其气道压和肺泡内压是从属变化的,故应注意监测气道压,并设置适宜的高压报警限,以此保证有效的预设通气量。（六）V-CV通气模式的优势达到预设容量后即停止送气；气道压与肺泡内压从属变化；调高高压报警限值提供空间；处于被动间断高压便于干预。小结：为保障一定的通气量，V-CV是处于被动间断高压状态，而P-CV则是处于主动持续高压状态。俞森洋报道48例老年心脏骤停患者CPR应用机械通气的结果，显示先用P-CV后改用V-CV大大提高了CPR的成功率。故认为CPR时宜采用V-CV进行通气支持。二．心肺复苏通气协调临床实践证实,在CPR中无论选用P-CV还是V-CV进行常规通气,大多数患者会遇到因胸外按压气道阻力增加而导致的人机不协调，无法保证人工通气的顺畅进行，故尚无统一的确切最佳方法。（一）通气的困扰按压与通气频率不相匹配；送气与按压间歇难以吻合；胸廓被动运动的阻力增大；气道峰压急剧升高超警限。（二）尝试的方案采用与胸外按压非同步手控机械通气模式送气,即胸外心脏按压15或30次后间歇期给予手控送气1-2次,避免通气机与胸外心脏按压的对抗,使得每次送气均有足够的潮气量,从而保证肺内换气的有效进行。三．心肺复苏通气策略CPR目的不仅局限于恢复患者心跳和呼吸,更重要是恢复患者正常的脑功能。CPR时部分患者因不可逆脑损伤死亡或残留严重后遗症,故机械通气作为CPR治疗的重要措施,势必紧紧围绕脑复苏这一主题展开。（一）高危通气的危害低PaCO2(3.3-4kPa)使脑血流量降低；高气道压力和内源性PEEP颅内压升高；呼吸性碱中毒加重脑组织的缺氧；心脏骤停后脑部处于低血流状态。（二）脑保护通气策略依据相关参数；避免高通气量；慎用小潮气量；保持正常的血碳酸值。（三）适时调整通气方式随着患者状态改善，呼吸支持对策随之应予以调整，即由控制通气逐步过度到辅助通气（AV）。AV靠患者触发来启动，如果CPR患者的自主呼吸停止，通气机因此无法“触发”而不能提供通气支持。若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也就不稳定，这是在CPR后期必须注意的问题。四．心肺复苏通气辅助CPR时人工通气历时较长,即使患者自主循环恢复后,仍可有不同程度的呼吸系统功能障碍,更需加强呼吸管理,继续进行有效的人工通气辅助,以更好地完成后期复苏。（一）通气辅助的概念辅助通气（AV）是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后通气机按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。AV是在患者吸气用力时提供通气辅助，容积切换型通气机提供容积辅助，压力切换型通气机提供压力辅助。通气辅助有哪些优点？（二）通气辅助的优点已经具备部分自主呼吸能力；有效降低正压通气不良影响；适时调节机械控制通气次数；预防废用性呼吸肌萎缩发生；利于患者与通气机人机和谐，患者自主呼吸的吸气易与通气机的送气同步。（三）规避肺损伤通气容量过大致肺泡过度扩张；适当的呼气末气道正压(PEEP)；采用较小潮气量辅以较快频率；通气参数的适时调节不容忽视；触发灵敏度设置过高自动切换。（四）兼顾肺脑保护临床心肺复苏实践中，为预防患者肺脏再度受损，宜实施小潮气量通气的肺保护通气策略的同时一定要注意脑保护。因为过于强调小潮气量通气，容易产生高碳酸血症，后者同样加重脑损伤。故此时采用小潮气量辅以较快频率，以维持正常的血碳酸浓度，既避免了患者的肺脏再次受损，同时亦兼顾了脑复苏。五．心肺复苏通气展望鉴于CPR时机体病理生理变化的复杂性，应用通气机临床CPR时的多变性以及目前机械通气技术的局限性；合理应用通气机CPR并非易事,尚有许多未知的领域有待探索。（一）拟定现代通气机心肺复苏指南CPR过程中，呼吸支持是维持患者生存的基本方法之一，无论院前还是院内急救都必不可少。如何根据CPR的需要采取合理的呼吸支持对策将直接影响CPR的成败。鉴于目前尚无的CPR时机械通气的基本规范，故适时组织专家草拟现代通气机CPR指南势在必行。（二）寄希于新一代智能化通气机适用插管患者（有或无自主呼吸）；繁复的参数调节简化至单一调节；仅设体重/分钟通气量支持百分比；自动调节最佳潮气量和呼吸频率；以最低的呼吸做功达到通气目标；不断自主适应病人肺动力学改变。（三）积极开展临床应用性研究随着临床CPR方法的创新，随着机械通气技术的进步，随着现代监测技术的完善，对于有条件的单位应积极开展临床应用性研究，以促进CPR机械通气治疗观念和策略的深刻变革，推动我国应用通气机CPR整体水平，最大限度地提高CPR的抢救成功率。在心肺复苏现代通气机的发展中，目前尚无基本规范，因此制定规范指南势在必行；同时要加强通气机的科研工作，以及积极开展临床科学研究，为提高CPR的抢救成功率做出更大的贡献。王立祥（武警总医院急救医学中心）写在课前的话腹部提压心肺复苏法是一种通过腹部提压对心脏骤停患者进行心肺复苏的方法，能充分发挥“心泵”和“胸泵”的作用，真正实现了心与肺复苏并举的目的。学员通过本课件的学习，要了解腹部提压的概念、装置，掌握腹部提压的原理和操作方法。一．概述（一）概念腹部提压是一种通过腹部提压对心脏骤停患者进行心肺复苏(CPR)的方法。其利用负压装置吸附于腹部并进行有节律的提拉和按压，使膈肌上下移动，充分发挥“心泵”和“胸泵”的作用，又能起到一定的通气作用。在避免造成肋骨骨折等并发症的同时，真正实现了心与肺复苏并举的目的。（二）背景以往胸外按压约1/3发生肋骨骨折；遇有合并胸肋骨骨折、胸廓畸形、血气胸、胸部外伤的心脏骤停患者禁忌胸外按压；开胸心脏挤压耗时且专业性强，不宜普及；加之行人工呼吸时需中断胸外按压，且增加了传播疾病的危险；而行腹部按压时膈肌移动幅度有限，亦影响CPR效果。如此种种，临床需要探索一种全新的方法来弥补上述不足。首先回顾一下以往胸外按压的常规方法，这张图是1960年美国医生Kouwenhoven发明的徒手胸外按压，这种方法胸肋骨骨折的发生率高。骨折发生以后，会影响标准徒手胸外按压，达不到相应的幅度和相应的力度，胸廓回缩受到影响，从而影响CPR的效果。胸腹联合按压法单一的腹部按压法可以看到单一的腹部按压从膈肌的运动幅度上受限制，这是由于膈肌是自然回位，没有主动提拉过程。上面一组图是近年来人们在心肺复苏的方法上进行的诸多探索。上面一组图是武警总医院急救医学中心对临床心肺复苏进行探讨，第一个图是对心脏呼吸骤停的患者，利用发明的杠杆吸盘式复苏器胸外提压，进行心肺复苏；第二张图是进行胸腹联合提压；后两张图是进行腹部的按压和提压。（三）装置腹部提压的方法是利用一个腹部提压装置完成的。腹部提压装置是由哪几部分组成的？腹部提压装置主要由三个部分组成，包括一个提压手柄，一个腹压装置和一个提压板。如图所示，该装置提压板外形是一个上部为等腰三角形，下部为长方形的多边形，且长方形的长边为等腰三角形的底边，长方形的中部有一个圆形开口；腹压装置为一个活塞式腹压器，其开口与提压板下部长方形的圆形开口紧密连接；提压手柄位于腹压装置的上部，并与腹压装置的外壳在平行于提压板的水平面上紧密连接，提压板上方的三角形底边长约13-16厘米，等同于提压板下方长方形的长边，长方形的宽边约为9-11厘米，等腰三角形高为5-10厘米，提压板的厚度为4-6厘米，提压板的每个棱角都经过圆滑处理，形成弧形的圆滑棱角，提压手柄为两侧对称的平板式把手，提压板和提压手柄都是由医用工程塑料或不锈钢制成。二．腹部提压方法（一）方法提压板平置于被救者中上腹部，顶角位于双肋缘和剑突的下方，快速转动活塞3-5圈形成负压，患者的腹部和提压板紧密结合。施救者在患者侧方通过提压手柄以每分钟100次的频率连续交替向下按压与向上提拉，提压腹部上下移动范围3-5cm。（二）应用尤其适用于存在胸廓畸形、胸部外伤、血气胸、呼吸肌麻痹等心脏呼吸骤停的患者。禁用于腹外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物等状况。腹部提压单人即可操作，省去传统CPR时一人负责按压，另一人负责人工呼吸的模式。下列哪项不是腹部提压的禁忌症（）A.腹外伤、膈肌破裂B.腹腔脏器出血C.胸部外伤、血气胸D.腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物正确答案：C解析：C项是腹部提压的适应症腹部提压CPR复苏前、复苏中、复苏后1hHR、BP、SpO2的变化（x±s）项目例数（n）复苏前复苏中复苏后2hHR（次/分）180135.25±10.11*124.16±12.51*MAP（mmHg）18072.58±7.46*76.82±9.23*SpO2（%）1836.25±4.1078.39±8.41*95.90±7.36#**：与复苏前比较p0.01，#：与复苏中比较p0.05由上表通过对比观察发现不同时间里的结果差异显著，所以腹部提压法有利于患者心率和血压的恢复。三种复苏方法对肺潮气量的影响（x±s）方法n潮气量（ml）通气量（L/min）腹部提压胸外提压胸外按压161616565.03±47.11**312.40±9.61*84.64±6.4111.3±0.94**6.87±0.06*1.69±0.13*：与胸外提压比较P0.05，**：与胸外按压比较P0.01上表是腹部提压、胸外提压和胸外按压三种方法对心脏呼吸骤停患者肺潮气量的观察结果，可以看到腹部提压每次潮气量在500多毫升，通气量在每分钟11升左右，所以腹部提压类似于腹式呼吸，有良好的通气作用。也提示我们进行心肺复苏的时候可不用再顾及人工呼吸，通过腹部提压可以实施心脏复苏和肺复苏的合二为一。而胸外提压的时候，潮气量比胸外按压高，每次潮气量300多；胸外按压的时候潮气量是在80毫升左右，相当于人体的死腔量，是一种无效通气，所以这三种复苏方法对肺部潮气量的影响显而易见。膈肌下抬挤法复苏ROSC后血流动力学变化上图是膈肌下抬挤复苏后自主循环后的血流动力学的变化，是通过常规徒手按压和腹膈肌下抬挤两种方法进行比较，结果可以看到膈肌下抬挤对于自主循环的恢复和血流动力学影响的效果远远高于常规心肺复苏方法。腹部提压的原理是怎样的？（三）原理1.提腹：腹内压下降，膈肌下移导致胸腔容积升高，胸内负压致血液回流增加，空气入肺增加。2.压腹：腹内压升高，致腹腔内脏器血液回流增加，膈肌上移致胸内压力提高，胸内正压致空气排出。中和起来导致了心排量和通气量的增加。三．结语1960年Kouwenhoven报道胸外按压以来，现代CPR虽取得一定进展，但复苏成功率仍低（5-10%）。除诸多影响