2-2型糖尿病(门诊)基本诊疗路径操作规范

2型糖尿病基本诊疗路径标准门诊流程江西省人民医院内分泌科程宗佑[e-mail]（一）适用对象第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）需进行高血糖控制及血管并发症筛查者。（二）诊断依据根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》、《2010年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2010年）。1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项或不同日期内任一项重复。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合2型糖尿病（ICD-10疾病编码︰E11.2-E11.9）。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗方案的选择及依据根据《2010年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2010年）等。1.一般治疗（1）糖尿病知识教育。（2）饮食治疗。（3）运动疗法。2.药物治疗口服降糖药治疗、胰岛素治疗。（五）选择用药1.降血糖药物口服降糖药二甲双胍片★一次0.25g，一日2-3次；或格列苯脲片★一次2.5mg，早、午餐前各1次；或格列吡嗪片★一次2.5mg,一日2次；或格列美脲片★一次1-2mg，一日1次；或格列齐特片☆一次80mg，早、午餐前各1次；或瑞格列奈片☆一次0.5mg，餐前30分钟；或阿卡波糖片★一次50mg,一日3次；或吡格列酮片一次15-30mg，一日1次；或普通胰岛素★皮下注射一次2-4U，一日3次。重组人胰岛素（诺和灵30R）★一次为4-8U，早餐前30分钟皮下注射1次，一日平均剂量为0.5-1.0U/kg。2.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。3.对症治疗药物，根据患者情况选择。4.中医治疗。（六）门诊期间检查项目1.初诊必检项目（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时查0点、3am血糖等）；（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；（4）胸片、心电图、腹部B超。2.并发症相关检查（有条件时开展）尿蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。3.选检项目（基层无法开展者可转上级医院检查）（1）须鉴别糖尿病分型时进行ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，考虑乳酸酸中毒时查血乳酸；（2）怀疑糖尿病心肌病变时可进行24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；（3）考虑糖尿病神经病变时进行震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查，考虑感染时进行感染性疾病筛查；（5）需明确酸碱平衡紊乱者进行动脉血气分析。4.复诊必检项目血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规、毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时）、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、糖化血清蛋白（果糖胺），有条件作并发症相关检查（包括尿蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等）。有条件时根据需要进行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）、动脉血气分析检查等。（七）变异及原因分析1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）需住院治疗。2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病，眼部、心血管或神经系统并发症，皮肤病变，糖尿病足），或合并感染需住院治疗。3.对门诊治疗效果差，合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况。二、2型糖尿病门诊基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：1.合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于13.9mmol/L及/或餐后血糖大于16.7mmol/L，使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖等;2.有严重并发症当地医院无法有效治疗者（如糖尿病足控制差的病人）。（二）安全转诊方法、步骤1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，反复调整治疗血糖控制差者可直接转诊；2.反复出现低血糖者在纠正目前低血糖后转诊；3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。（三）转回基层医疗机构诊治症状消失，血糖控制稳定，空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，无低血糖及严重急慢性并发症，或急慢性病情缓解、诱因去除、血糖和血压控制平稳后，由专科医生填写转诊单，写明患者转回乡镇卫生院或社区后的诊断治疗、复查建议，并注明医生姓名及联系电话，由患者独自或在家人陪护下自带转诊单前往基层医疗机构。（四）住院指征1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）需住院；2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染需住院；3.对门诊治疗效果差，或合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时需住院。三、2型糖尿病门诊基本诊疗路径表单•适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）•患者姓名：性别：年龄：门诊号：：•门诊就诊日期：年月日询问病史与体格检查完成门诊病历书写完善检查，包括常规检查、糖尿病评估、伴发病和并发症检查。糖尿病健康教育，包括饮食、运动治疗，血糖监测，低血糖防治。药物治疗，选择恰当的降血糖药物、伴发病和并发症治疗药物。确定各项代谢指标的控制目标。向患者家属初步交代病情以及进一步诊疗方案填写2型糖尿病门诊基本诊疗路径表单，确定有无变异及变异原因。主要诊疗工作谢谢！