病历书写规范与管理规定

住院病例（案）医疗质量评定标准病例分型标准病例分型标准：A、B、C、D四型A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度1.重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者病例医疗缺陷的分度及种类2.中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3.轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。病例（案）医疗质量评定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。单项否决的重度缺陷1.整份病历首页未填写（无首页）。2.无入院记录。3.入院记录未在24小时内完成。4.无首次病志。5.首次病志未在8小时之内完成。6.无手术记录。7.手术记录未在术后24小时内完成。8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。9.无出院记录。10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。11.无麻醉记录。12.无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。13.C、D型病例无主任或教授查房记录。14.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。15.无交接班记录。16.无转科记录。17.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。18.血型书写错误。19.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。20.缺整页病历记录造成病案不完整。种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。病历缺陷重度：1.病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。2.主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。病历缺陷3.上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。4.缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。5.涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病例资料不真实者。病历缺陷中度：6.病例（案）出现上述2～4项的缺陷，但未导致严重后果者。7.主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。8.入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。9.首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。病历缺陷10.病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。11.疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。12.新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。病历缺陷13.住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反应三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。14.科室间非急症会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（因说明理由）。15.住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。病历缺陷16.有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。17.缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合《病例书写规范》规定的法定人者。病历缺陷轻度18.病例首页填写缺项或错误者。19.医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。20.计量单位不规范。21.字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当。诊断缺陷重度22.主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。23.患者病情恶化，下级医师未及时报告者，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者。24.实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技部门出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。25.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者。诊断缺陷中度26.主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。27.不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。28.对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。诊断缺陷29.住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；72小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。30.遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。31.医技部门错查、错报、漏报、影响治疗者。诊断缺陷轻度32.病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD－10规范者。33.遗漏次要诊断，但不影响治疗者。治疗缺陷重度34.实施治疗（包括药物性、侵入性及各类非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。35.主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗方案，或实施治疗措施，直接导致重度后果者。36.违反药物使用原则，无指征使用药物或其他各类治疗，造成重度后果者。37.违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。治疗缺陷中度38.治疗措施不当，影响疗效或延长疗程者。39.主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。40.未及时发现或处理药物的严重毒、副反应，导致中度后果者。41.无用药指征，滥用药物，导致中度后果者。42.主要并发症，合并症未及时处理，导致中度后果者。治疗缺陷轻度43.一般治疗处理不当，但未影响疗效者。手术、麻醉缺陷重度44.手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足。上述情况之一直接导致重度后果者。45.麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法），直接导致重度后果者。46.手术中违反操作规程，直接或间接导致大出血、休克、重要脏器损伤等重度后果者。47.术后患者体内遗留器械、纱布异物者。手术、麻醉缺陷48.残废手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。49.非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，导致中度不良后果者。50.三类或四类手术的主刀者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致中度后果者。手术、麻醉缺陷中度51.麻醉药物剂量使用或麻醉操作不当，致使麻醉效果不佳影响手术操作，导致延长手术时间者。52.非疑难病例未及时发现病情恶化，错过最佳手术时机，导致中度后果者。53.手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。手术、麻醉缺陷54.术前缺手术或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认；缺术后连续3日的病志记录，手术记录关键性内容记述有错漏者。发生上述的一项者。55.择期手术患者，术前缺手术者和麻醉医师查看患者的记录者。手术、麻醉缺陷56.重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，影响手术效果者。57.重度缺陷中第48、50、款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。手术、麻醉缺陷轻度58.I类切口感染，经处理无不良后果者。59.手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。60.器械使用不当，产生轻微影响者。抢救缺陷重度61.抢救危重患者处理原则错误或使用药物错误，直接导致重度后果者。62.患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。63.ICU、CCU、急诊科及病室的常规抢救设备未能及时运转或发生故障，延误救治，导致重度后果者。抢救缺陷中度64.ICU、CCU、急诊科及病室的常规抢救措施设备未能及时运转或发生故障，延误救治，导致中度后果者。65.患者病情恶化，住院医师6小时内未报告上级医师，或上级医师无明确抢救或诊治指导者。66.抢救记录未按规定内容书写，抢救结束6小时内无记录者。抢救缺陷轻度67.一般抢救处理不当，对病情无明显影响者。医院感染重度68.器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染者。中度69.实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。轻度70.遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。医疗缺陷的分级标准根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果合发生医疗缺陷数目的多少，作为分级的依据分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共五级。医疗缺陷的分级标准分级标准：Ⅰ级（优）0～5个轻度缺陷Ⅱ级（良）1个中度缺陷，或6～9个轻度缺陷Ⅲ级（中）2个中度缺陷，或10～15个轻度缺陷Ⅳ级（低）3个中度缺陷Ⅴ级（劣）1个重度缺陷病例检查着重注意点1.涂改、毁损、添加、篡改医疗资料，造成病例治疗不真实者。（重度病例缺陷缺陷）2.主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。（中度病例缺陷）3.入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。（中度病例缺陷）4.首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。（中度病例缺陷）病例检查着重注意点5.病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危，缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据和原诊断修改意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。（中度病例缺陷）6.新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。（中度病例缺陷）病例检查着重注意点7.住院和急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。（中度病例缺陷）8.住院患者死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。（中度病例缺陷）9.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者。（重度诊断缺陷）病例检查着重注意点10.对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。（中度诊断缺陷）11.住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；72小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。（中度诊断缺陷）病例检查着重注意点12.违反药物使用原则，无指征使用药物或其他各类治疗，造成重度后果者。（重度治疗缺陷）13.违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。（重度治疗缺陷）14.主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。（中度治疗缺陷）病例检查着重注意点15.三类或四类手术的主刀者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相