病历书写质量质控

病历书写质控培训•关于病历质控检查的认知——强制性《医疗质量管理办法》•第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。•第十二条…..成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任…..医疗质量管理小组主要职责是：（科室质控管理的法定内容）••第三十一条•医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，（医务科、质控办法定职责）建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。•第四十四条•医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点关于病历质控检查的认知——必要性•首页质控•正确填写首页的前提：•1、规范诊断（ICD-10）•2、规范地书写病历•3、认真填写首页不漏项•首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医保付费；（编码进入DRGs后自动处理）一、基础项目二、核心制度三、内涵质量四、全病历逻辑性、一致性病历内容质控welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience请在此添加段落内容一、基础项目：1、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误。2、修改时用双线划在错处上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。3、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。•一般项目中的奇葩问题：出生日期：2016.12.28入院日期：2016.6.27消化内科：病案号389738输血红细胞悬液2单位血型填“6”（未查）输血反应填“3”（未输）Rh栏填“4”（未查）welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience请在此添加段落内容4、时限：体现医疗时效性的指标入院记录24H内；首次病程8H内;主治医师查房48H内；病危病人24H内有高级职称查房；病危患者病程每天至少1次；病重患者病程至少2天1次；病情稳定患者病程3天1次；慢性病患者病程至少5天1次；抢救记录于抢救结束后6H内补记录并注明；•新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录；•住院每超过1月应有副主任/主任医师查房；•手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程记录；•各种穿刺应于12H内记录；•病程中医技检查报告记录时间：•一般检查记录分析在24H内完成，•急查报告随时记录•院内会诊时间急诊10Min、普通48H；•手术记录在术后24H内完成。一、病历中的基础项目5、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。6、各种记录应有书写医师的亲笔签名，无摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。7、各种文书格式符合规范•病历中的基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题……）等随着电子病历系统的自动质控等均可以最大限度得到改善。二、病历中的核心制度1、首诊负责制度运行病历查转诊、转科记录是否完善•关于首诊负责制：•各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的，也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核心制度《首诊负责制》处理。•2、三级医师查房制度•是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关的情况。•四川省住院病历质量评定标准（2016）•3、术前病例讨论制度•术前讨论记录有无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案四川省住院病历质量评定标准（2016）•术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成的、手术前对手术相关问题的梳理、总结。•术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质的记录，重点在讨论。•问题：目前手术的定义很宽泛，有创操作或诊疗技术的手术可以不用写？（病历书写规范没有规定必须写，但规定了要写操作记录。）•每例手术，不管是急诊的，还是择期的，都要有术前小节。只有紧急抢救手术可以不写术前小节。二、病历中的核心制度4、危重患者抢救制度病历中抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。5、疑难病例讨论制度注意“待诊？”病例、危重病例，病历中有无科室讨论及综合意见。6、手术分级管理制度手术等级、医生的资质、专业符合规定。7、临床输血管理制度输血理由、输血审批、输血前检查、评估、输血知情同意、输血后观察记录。二、病历中的核心制度8、会诊制度会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。9、医患沟通制度各种知情同意沟通记录。•10、手术安全核查制度•检查手术三方核查表。指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的病人还应对血型、用血量进行核对。(麻醉前核查：医师能否完成？)•11、其他核心制度：首诊负责制度（门诊环节）、交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、查对制度、不良事件报告制度......三、病历内涵质量病历内涵质量四要素：①诊断准确、全面②诊断依据充分③病情分析科学④诊疗措施合理1、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。例1.头痛头晕伴恶心呕吐9小时。诊断:颅脑损伤右额叶血肿更正:外伤后头痛呕吐9小时主诉应与主要诊断有关联性。例2、电击伤后呕吐、伴烦躁1小时（未反应第一诊断）诊断：重型颅脑外伤颅骨凹陷骨折.........头面部电烧伤主诉完整性：部位+症状（体征）+时间个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉（发现**肿块+时间）主诉不应使用病名错误：发现乙肝4年,呕血,黑便3天.更正：乏力,纳差4年,呕血,黑便3天.既无症状又无体征的，要能体现患者就诊原因错误：胃癌根治切除术后1月更正：胃癌根治切除术后1月，拟行第2疗程化疗例：主诉：服有机磷农药4小时？•新问题：•1健康人体格检查•如果不是由于疾病，住院的目的是体检。主诉可以写“要求住院体检”或“单位安排住院体检”。•2特需性医疗服务•为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。•主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”2、现病史：①未与主诉紧密结合，现病史未就主诉中的症状、体征进行展开描述。②起病时间与诱因；③主要症状、体征的部位、持续时间、性质、程度、缓解或加剧因素；④伴随症状与体征描述⑤有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。⑥以时间为横坐标描述疾病演变情况。⑦入院前诊治经过及效果。主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月.现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检查略)问题：现病史时间不确切；主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.现病史没有反映疾病的发展变化过程主诉:头,颈,背部疼痛1个月,加剧1周.现病史:患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠二便正常入院诊断:颈5,6椎间盘脱出症问题：现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变,诊疗经过等.本例书写病情演变过于简单、描述模糊、缺诊治内容.现病史中院前重要治疗、手术、药物记录不详如：本次以肝功异常入院，入院前有服抗结核药物史。但未详细询问抗结核药物治疗剂量、时间，亦然诊断“药物性肝炎”，实际患者已停用抗结核药物半年，最后诊断“乙型病毒性肝炎,慢性”既往史：各科室均为现成模板内容，特别注意有无前后矛盾内容，（手术、过敏、输血史等）如：前面有“胆囊切除术”，后面模板没有改，出现“否认手术史”，门诊病历中填写了药物过敏名称，但此处的“否认食物或药物过敏史”未修改**年前因车祸致左下肢骨折，于内江市中医院行“手术治疗”，同时行“输血治疗”，既往史：否认手术史、输血史；前后矛盾患者既往史中有“既往行左下肢截肢术”，查体描述“双下肢无水肿，四肢活动正常”。5岁儿童患者有“婚育史”（规范中要求“病历内容应客观准确不得互相矛盾，否则为乙级病历）。体格检查部分常见问题举例1、神志有改变,而描述为“意识不清”,过于笼统.意识障碍程度简要分为嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书写病历时应按此分度进行描述,不能用神志不清,神志糊涂,意识不清等类似词语.2、压痛,反跳痛不明显一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反跳痛.作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医疗纠纷的重要一环.就体征来说,首先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时再加以分度.无明显*****症状；无明显****体征；比比皆是！疾病诊断部分常见问题举例1采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。诊断需用病名,不可用症状或体征代替.若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名例：上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代偿期)？②消化道肿瘤?③消化性溃疡?2、诊断排序把基本疾病和并发症倒置。主诉:车祸后腹痛,神志不清2小时.初步诊断:①失血性休克;②肝破裂;③左胫,腓骨闭合性骨折;④全身多处软组织损伤;⑤肋骨骨折待排.失血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第一诊断应为：肝破裂.入院诊断排列顺序,应基本疾病在先,并发症,功能诊断在后.（DRGs诊断要求费用最高诊断排首位）•诊断名称构成要素：•病因+部位+病理+临床表现•结核性胸膜炎•左上肺鳞状上皮癌3、诊断依据不充分右上腹痛，AFP稍高。诊断：肝癌。4、两个不同的诊断，诊断依据写在一起（诊断依据打包）。例：高血压病胆囊结石5、补充诊断、修正诊断不及时上级医师查房、医技科室报告显示新问题、会诊已提出新诊断等，在入院记录中未及时补充、修正。鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较(鉴别)。一般应从症状,体征,实验室资料等三个方面进行比较,并提出进一步检查要点,以资鉴别.（此为鉴别诊断内涵质量的四个要素）诊疗计划部分常见问题1、诊治计划缺项或诊疗措施针对性不够如：抗炎、止血、对症，完善辅查。诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述。在诊疗计划中应具体描述：进一步检查的项目具体有哪些；要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊断治疗最重要的、立即予以施行的诊疗措施诊疗计划范文诊疗计划:(