2012ESC心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位

2012ESC心衰指南药物治疗的亮点无症状症状性NYHA心功能分级与死亡风险冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡率无症状－轻度中度严重20%/5年25%/5年50%/1年NYHA心力衰竭是心脏病治疗的最后战场--Braunwald新指南内容定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应用其它检查预后评估药物治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭…心力衰竭患者的影像学评估二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检心力衰竭患者的其他检查评估其他生理功能评价有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。心力衰竭患者的预后评估（1）心功能不全的程度判断（NYHA心功能分级）根据患者自觉的活动能力划分为四级:Ⅰ级:日常活动无心衰症状Ⅱ级:日常活动出现心衰症状Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级:在休息时出现心衰症状心力衰竭患者的预后评估（2）根据LVEF的预后评估LVEF具有较强的预后评估价值，是心衰临床试验患者入选必不可少的指标之一LVEF是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一反映左室收缩功能的LVEF与NYHA心功能分级并非完全一致心力衰竭患者的预后评估（3）心功能不全的程度判断6分钟步行试验重度心衰：150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：450m新指南内容定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应用其它检查预后评估药物治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭…心力衰竭的标准治疗药物利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂是症状性心衰治疗的基石。心力衰竭的标准治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ类，A级)全部慢性心衰患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂用有协同作用。心力衰竭的标准治疗药物β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)所有慢性收缩性心衰、包括无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF40％)，均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。β受体阻滞剂的禁忌症禁用–II－III度房室传导阻滞–病窦综合征–显著的心动过缓–AHF–心源性休克慎用–孕妇和哺乳期妇女–支气管哮喘–II型糖尿病–周围血管病心力衰竭的标准治疗药物醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。心力衰竭的标准治疗药物醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)适用于中、重度心衰(NYHAⅢ-Ⅳ级)患者,AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L以下，血钾低于5.0mmol/L。螺内酯起始剂量10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。新指南亮点之一：醛固酮拮抗剂用于症状轻微(心功能Ⅱ级)心衰患者EMPHASIS-HF试验证实，该药可使心功能（NYHA）Ⅱ级心衰患者主要复合终点(心血管死亡和因心衰住院)显著降低。最近又发表了该研究五个高危人群亚组的分析结果：主要复合终点依普利酮组均显著降低，此种获益持续至出院后6个月。各亚组高钾血症(＞5.5mmol/L)发生率显著增高，但严重高钾血症(＞6.0mmol/L)发生率未见显著增加，提示在心功能(NYHA)Ⅱ级人群中长期应用依普利酮不仅有益，而且是安全的。心力衰竭可以考虑的治疗药物地高辛（Ⅱb/B）减慢心室率首选，可用于的症状的心衰LVEF≤40的窦性心律者；长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B），较小治疗作用，对心衰没有影响；肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb/B）疗效不确定。心力衰竭可以考虑的治疗药物地高辛(Ⅱa类，A级)可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。药理作用：正性肌力作用负性传导作用兴奋迷走神经地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。心力衰竭不建议使用的药物（益处未能被证实）Statins（他汀类药物）–既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受试者；–在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处Renininhibitors（肾素抑制剂）–Aliskiren，阿利吉仑，不建议作为ACEI或ARB的替代性治疗Oralanticoagulants（口服抗凝药）–非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝药物未能证实可降低发病率-死亡率对心力衰竭可能有害的治疗（或联合治疗）推荐推荐类别证据水平格列酮类不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险IIIA大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重IIIB不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险IIIC舒张性心衰（HF-PEF）的药物治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）Thankyou!