腰椎间盘突出症的研究现状与进展(珠海)

腰椎间盘突出症研究现状与进展广东省中医院林定坤正常椎间盘结构图正常椎间盘由纤维环、髓核、软骨终板组成，人体在颈2～骶1之间一共有23个椎间盘。概念•又称腰椎纤维环破裂症。是由于腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，从而产生腰腿痛等症状的疾病。椎间盘脱出示意图流行病学•全人类50～80％的成人一生当中曾患过腰腿痛；•瑞典：53%的轻体力劳动者与64%的重体力劳动者均有腰痛；美国：100万例腰腿痛/每天；•全人类的腰椎间盘突出症患病率已达到15％，大多数为青壮年，年龄在20～40岁的占80％；•男性多于女性；下腰部为好发部位，约占98%；发生在L4/5最多，约占60%，L5S1次之。病因病理研究•机械压迫学说•化学炎症学说•免疫反应学说1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因；问题1：有些突出很大，却没有什么临床症状？问题2：有些症状典型，影像检查却为阴性？问题3：保守治疗症状改善，病理结构并无变化？有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致痛觉过敏和自发性疼痛。机械压迫学说很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。Kang发现在突出髓核中PGE2含量较高，当它刺激坐骨N时，可选择性刺激C-纤维而产生疼痛。对白介素IL族的因子开展了很多研究。化学炎症学说Nylar于1962年提出了椎间盘自身免疫学说，认为髓核是人体内最大的无血运的封闭结构组织，是一个隐蔽的隔绝抗原。Takenake在其建立的自身免疫性椎间盘炎的动物实验模型中发现：炎性椎间盘组织中存在IgG、C3沉积，表明炎性反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。Spiliopoulou对腰椎间盘突出症病人的血和脑脊液进行免疫球蛋白定量分析，发现患者血清及脑脊液中的IgG和IgM含量均明显升高。免疫反应学说髓核“异己”抗原纤维环破裂纤维环完整排除在机体免疫机制外免疫反应与机体免疫系统接触神经根炎有些认为小于21岁的年轻患者，遗传因素起着重要的作用。Varlotta对这种诊断明确并施行手术的年轻患者的父母进行调查，发现患者有32％有明确的家族病史，而对照组只有7％。Gunzburg报告了一对13岁的孪生姐妹，无明显诱因分别于数月内先后发生腰椎间盘突出，其症状、体征、CT所见相似。遗传学说最新研究进展•基质金属蛋白酶(MMPs)•MMPs是一类结构中含有Zn2、Ca2的蛋白水解酶类，作为基质降解酶，在椎间盘退变基质成分(胶原和蛋白多糖)的合成与降解过程中发挥重要作用。•家族成员众多，机理复杂，深入研究正在进行其内部高压力特性与汽车轮胎极其相似，纤维环的板层结构可对抗机械应力，防止脊柱结构单位异常运动。生物力学研究纤维环主要是抵抗垂直于终板的压缩应力，髓核在压缩负荷时髓核的中心向前移位，在屈曲时椎间盘中心后移位，在后伸时中心向前移位；单纯的压应力不能使腰椎间盘突出，而压缩加前屈可使力集中在纤维环后侧使腰椎间盘向后突出；垂直负荷量的大小及负荷时间的长短与内侧纤维环及髓核细胞的死亡呈正相关系。有限三维元研究腰痛腿痛麻木马尾神经损伤腰部畸形腰椎旁的压、叩痛腰椎活动受限直腿抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验阳性腱反射减弱或消失下肢感觉减退或异常肌力减弱、肌萎缩体征症状诊断受压神经根与症状体征关系表突出椎间盘受压神经根感觉麻木区肌力减弱和肌萎腱反射减弱或消失其它检查阳性L3/4L4大腿前外侧、小腿内侧股四头肌膝腱反射股N牵拉试验L4/5L5小腿外侧和足背内侧肌和趾伸肌、腓骨长短肌无直腿抬高试验L5/S1S1小腿后侧、足背外侧、跟部和足底小腿三头肌跟腱反射直腿抬高试验•磁共振成像(MRI)•电子计算机体层扫描(CT)•脊髓造影•椎间盘造影•X光片影像诊断腰椎MRI•MRI对于诊断腰椎间盘病变具有革命性的价值•区分突出形态：是单纯突出还是脱垂于椎管内；区分术后复发：是突出间盘还是硬膜外瘢痕；区分治疗方法：是否决定手术。•准确度高，无创伤，无需接受射线。腰椎CT/CTM•CT准确度也较高，若与脊髓造影相结合会更好。•Takafa在脊髓造影后行CT扫描，发现腰椎间盘突出伴严重坐骨神经痛的病人其硬膜囊内患侧的马尾神经明显肿胀，而术后再行同样检查则见神经肿胀消失，恢复正常形态，坐骨神经痛亦缓解。没有坐骨神经痛的病人未见马尾神经肿胀。此结果提示了腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的重要机制。腰椎管造影腰椎间盘造影•对于纤维环撕裂及椎间盘退变引起的慢性下腰痛，椎间盘造影具有价值。•Anti—Poika和O.L.Osti分别将CT及MRI与椎间盘造影的结果相比较发现，所有CT、MRI显示不正常的椎间盘，椎间盘造影亦显示不正常；而CT、MRI显示正常的病例中，仍有一部分椎间盘造影结果不正常，显示为纤维环的破裂及椎间盘退变。•椎间盘造影不是最好的诊断方法，但就疼痛和评估而言，椎间盘造影是一个具有很高可靠性和特异性的诊断方法。X光片•X光片虽无确诊意义，但仍是很必要的检查•Maclean观察了200例进行椎间盘切除术患者的术前X光平片，发现其中移行椎的发生率明显增高，而腰骶角的变化则无显著差异；•D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距离H=L4椎体高度D／H＞10％，L4椎体下缘高于髂嵴连线，则多发于L5S1L4椎体下缘低于髂嵴连线，则多发于L4/5D／H＜10％，发于L4/5与L5S1的机会相似。诊断要点一、诊断以临床为主，影像为辅临床思维：四诊得出临床资料－－腰痛或下肢痛与腰椎有关－－明确受损的神经根（神经根定位）－－可能引起的受损神经根病损的部位（突出的椎间盘定位）－－影像学求证－－有者求之，无者求之（反证）诊断要点二、分清髓核对神经压迫的轻重是否有神经实质损伤：麻木、肌萎、乏力致痛的因素分析：化学、机械压迫、心理三、椎间盘的支持功能评估：椎间隙的高度、动力位椎节的稳定性四、关注患者的职业治疗治疗目的：症状的缓解功能的恢复疗效持久的时间复发的问题患者满意度－－医生的满意度治疗非手术治疗：适用于大部分患者；手术治疗：适用于少部分反复发作，非手术治疗无效，影响生活及工作，或游离型脱出，临床症状严重，或神经实质损害；或有马尾神经损害者。非手术治疗针灸治疗牵引治疗物理治疗中药治疗手法治疗中医治疗西医治疗功能锻炼西药治疗封闭治疗手术治疗卧硬板床休息、卧硬板床•机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉收缩力与及韧带等张力对椎间盘的挤压，有利于椎间盘周围组织静脉回流、改善椎间盘的营养、帮助纤维环的修复及椎间高度的恢复等作用。•体会：卧床时间要足够多，不少于三周，卧硬板上铺薄垫床，体位要以舒适为度，采用双膝双髋屈曲卧位。瑞典Wilke测定（1999）0.10.120.30.460.51.11.72.300.511.522.5俯卧侧卧有靠垫坐位无靠垫坐位立位负重20Kg立位负重20Kg后伸立位负重20Kg前屈立位压力(Mpa)手法按摩•机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机械压迫、消除炎症、纠正后关节紊乱等作用。•有轻手法、调整关节手法、大推拿术等类型。•刘柏龄的二步十二法(第一步：按、压、揉、推、滚五个轻手法，第二步：摇、抖、搬、盘、运五个重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林应强的提拉旋转斜扳手法等。•机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸收、解除肌肉痉挛、去除后关节的负载等作用。•分为仰卧、俯卧、立式、坐式、旋转式等牵引，亦可分为持续床边牵引、电动骨盆牵引、三维立体电脑牵引床牵引、自身体重垂直牵引等。•体会：牵引要根据患者病情来选择适当的类型、适当的重量、牵引的角度，并且需循序渐进、重视病人的反应。中央型及游离型突出一般被列为禁忌。腰椎牵引针灸治疗•取经：手阳明、足阳明、足太阴、足太阳、足少阴、督脉和带脉等；•取穴：肾俞、委中，并临症配伍；如兼风湿配阴陵泉、地机、阿是穴；兼风寒配腰阳关、委阳、阿是穴；兼湿热配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；兼血瘀配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；兼肾阳虚型配太溪、命门；兼肾阴虚配太溪、志室、承山；急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法•体会：临床观察腹针疗效肯定。腹针：治则－－扶正祛邪针、药诸法综合治疗可能有比单一疗法治疗有优势。腹针的治则为：•调脏腑补肾健脾•通经气督任二脉、膀胱经、肾经、胃经等•调局部发病的局部：下腰椎，如腰3/4，腰4/5，腰5/骶1症状体征表现的部位：臀部、大腿后侧、小腿后侧、小腿外侧、小腿前侧、足背、足底、马鞍区等腰椎间盘突出症的腹针处方•基本处方：水分、气海、关元。•加减：腰痛：天枢（患）、大横（患）。腰痛剧烈者加刺印堂。臀痛：外陵（患）及三角针。骶椎痛：加关元下、中极加强补肾：气旁、气穴（双侧）坐骨神经痛：外陵（患）、大巨（患）、下风湿点（患）、下风湿下点（患）后期气血不足：中脘、下脘、水道以健运脾胃麻痹感重：滑肉门（患）、天枢（患）、水道（患）症状部位取穴：下肢后侧－－气旁肢外侧－－气穴下肢前侧－－关元下年轻女性，腰3/4/5椎间盘突出症－腰痛，左下肢后外侧射痛。腹针处方：水分、关元、气海、气旁、气穴、外陵、下风湿点、下风湿下点、大巨腰5/骶1椎间盘突出症照片•腰骶部痛•双臀部痛•直腿抬高双侧40度阳性。疗效特点•即时镇痛作用强，但有时效性•即时改善直腿抬高的高度（神经根对牵拉的赖受力增强）•改善行走步态•症状体征表现轻、中度患者，疗效快•症状重，如不能坐立、转身困难、或直腿抬高试验少于30度者，即时疗效差。中药治疗•属中医“痹症”范畴，与损伤、肾亏、风寒湿邪有关，涉及肾经、督脉、膀胱经及肝胆诸经等，多家辨证施治，均有良效。•邓晋丰等运用中医辨证将腰椎间盘突出症分为六型辨证论治和三期论治。六型为：风湿痹阻型、寒湿痰阻型、湿热痹阻型、气滞血瘀型、肾阳虚型、肾阴虚型；三期为：急性发作期、症状缓解期、基本恢复期。•独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等药均有镇痛、镇静的作用；乌头碱有明显的止痛作用；马钱子、当归、红花等能抑制炎症与对免疫复合物的超敏反应；威灵仙、秦艽、狗脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等有不同程度的扩张血管、增加血流量、抗凝的作用•复方丹参注射液有活血祛瘀止痛作用，静注后能改善全身及局部的血液循环中药实验研究物理治疗•机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛。•常用有：电疗、光疗、磁疗、超声波、频谱、法、蜡疗、水疗、中药离子导入等。•体会：将中药复方制成药液，进行中药离子导入，临床疗效肯定。其它•拨火罐•中药熏蒸•中药保健腰围•中药雾化液外用综合保守治疗腹针腰椎牵引中药离子导入中药辩证施治三步整脊手法治疗经验练功蜡疗西药治疗•消炎止痛药物口服•糖皮质激素•脱水药•营养神经药物封闭治疗•痛点封闭•椎板封闭•硬膜外腔封闭•骶管封闭基因治疗•基因治疗是将治疗基因通过病毒载体(常用腺病毒)转导入退变的椎间盘细胞，使受体细胞表达相应的基因，并编码产生相应的蛋白质，影响自身及其周围未被转导的椎间盘细胞的代谢，从而促进退变椎间盘的修复。•研究表明，生长因子能够增加椎间盘局部细胞外基质的合成；缺乏生长因子或生长因子合成水平低会导致髓核内蛋白多糖的降解增加、合成减少、蛋白多糖含量减少，引起椎间盘退变。•目前研究比较多的是转化生长因子(TGF－β)，已经成功将其克隆，并转入软骨细胞，增加粘多糖的生成。•优点：能够摘除突出的椎间盘，解除马尾和神经根的压迫，达到明显的治疗效果。•缺点：不能修复已经退变的椎间盘，也不能使受损的神经组织即时修复，同时，手术还可能进一