72溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎【掌握】溃疡性结肠炎病人的护理诊断、护理措施。【熟悉】溃疡性结肠炎的临床表现、实验室及其他检查。【了解】溃疡性结肠炎诊断和治疗要点。教学目标概述及病因•溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)，1973年世界卫生组织(WHO)医学科学国际组织委员会正式命名为慢性非特异性溃疡性结肠炎。是一种病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要位于大肠的黏膜和黏膜下层.病因未明，目前认为可能与免疫异常、感染、遗传有关；精神因素可诱发本病。（一）消化系统表现1.腹痛活动期有轻或中度腹痛，多局限于左下腹或下腹，轻症者亦可无腹痛，随病情发展腹痛加剧，可涉及全腹。临床有疼痛-便意-便后缓解的规律。里急后重系由于炎症刺激乙状结肠和直肠。并常有骶部不适。临床表现2.腹泻最主要的症状，黏液脓血便是本病活动期的重要表现，轻者2-4次/日，重者每天排便10～30次，粪中常混有脓血和黏液，可呈糊状软便。偶有腹泻与便秘交替现象。便血是较常见的症状，主要由于结肠黏膜局部缺血及溶解纤维蛋白的活力增加所致。一般为小量便血，重者可呈大量便血或血水样便。3.其他可有胃部不适、食欲不振、饱胀、嗳气、上腹不适、恶心、呕吐等。临床表现（二）全身表现活动期常有低度或中度发热，高热多提示有并发症或急性暴发型。重者可有高热及心动过速，病程发展中可出现消瘦、衰弱、贫血、水与电解质平衡失调及营养不良等表现。三、临床表现（三）肠外表现约3%病人可出现抑郁、失眠及自主神经功能失调等症状。常有结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。三、临床表现（三）体征病人呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。轻者下腹部有轻度压痛，部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。有者可触到肝大，此与脂肪肝有关。重型和暴发型者可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。肛诊可发现肛门括约肌痉挛，指套有黏液或血性黏液分泌物，直肠有触痛。临床表现并发症1.中毒性巨结肠是严重并发症。见于急性暴发型溃结及急性重症型病人,常在服用可待因、苯乙哌啶以及阿托品等抗胆碱能药物或对急性期或腹泻严重病人行钡剂灌肠检查时诱发,病人出现间歇性高热，精神萎糜呈重症中毒状态，腹部很快膨隆，有压痛，肠鸣音减弱或消失。由于结肠快速扩张，肠壁变薄，血运障碍，易发生肠坏死穿孔.2.结肠穿孔多在中毒性巨结肠扩张基础上，部位多在乙状结肠或结肠脾曲处。3.下消化道出血直肠、结肠可广泛渗血，绝大多数表现为血便、脓血便。4.直、结肠癌5.直肠和结肠绞窄是晚期并发症6.内瘘7.肛门及肛周疾病如肛裂、直肠周围脓肿、肛瘘、痔脱出等。8.其他系统并发症如非特异性关节炎、结节性红斑、虹膜炎、角膜炎、腮腺炎以及脂肪肝等。临床表现临床分型标准按病程分型:按病情程度分型按病变范围分型按病期初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型轻型中型重型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎区域性结肠炎活动期缓解期完整诊断须综合以上四种分型按病程分型（1）初发型：指无既往史而首次发作者。（2）慢性复发型：临床最多见。症状较轻，治疗后常有长短不一的缓解期，在发作期结肠镜检查，有典型的溃结病变，而缓解期检查仅见轻度充血、水肿，黏膜活检为慢性炎症，易误为肠易激综合征。（3）慢性持续型：肠道症状持续数月或数年，可伴有肠外症状，期间可有急性发作。此型结肠受累较广泛，病变倾向于进行性。（4）急性暴发性：多见于青少年，起病急骤，高热、腹泻每天20～30次，便血量多，可致贫血、脱水与电解质紊乱、低蛋白血症，衰弱消瘦，并易发生中毒性结肠扩张，肠穿孔及腹膜炎，常需紧急手术，病死率高。（一）轻型临床最多见。起病缓慢，症状轻微，除有腹泻与便秘交替、粘液血便外，无全身症状，病变局限在直肠及乙状结肠。（二）重型较少见。急性起病，症状重，有全身症状及肠道外表现，结肠病变呈进行性加重，累及全结肠，并发症也较多见。（三）暴发型最少见。按病情程度实验室检查1.血液检查可有贫血，活动期白细胞计数可增加，血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期标志。2.粪便检查常有粘液脓血，镜检有红、白细胞和脓细胞，急性发作期课件吞噬细胞。粪便病原学检查的目的是排除感染性结肠炎。辅助检查纤维结肠镜检查最重要诊断和鉴别方法，既可直接观察结肠黏膜的变化，可确定病变的基本特征和范围，又能进行活组织检查，但病变严重并疑将穿孔、中毒性结肠扩张、腹膜炎或伴有其他急腹症时，应列为结肠镜检查的禁忌证。其特征性改变为：黏膜上有弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；黏膜粗糙呈细颗粒状；假息肉形成及桥状粘膜。辅助检查X线钡剂灌肠检查1）粘膜皱襞粗乱或有细颗粒改变，也可呈多发性小龛影或小的充盈缺损；2）有时病变肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状；3）对重型或急性暴发型不宜做此检查，防止加重病情或诱发中毒性巨结肠。辅助检查X线钡剂灌肠检查：充盈相，示降结肠以下结肠边缘有揿扣底般的小龛影多处（黑箭头）。女，39岁。反复黏液脓血便2年。肠镜下见直肠粘膜弥漫性充血水肿，点片状糜烂溃疡，覆污苔和大量片状白黄色脓性分泌物，粘膜脆性增加。女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂性溃疡，覆白苔及脓性分泌物•病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。•女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿，点片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。•患者，女，45岁。从直肠至横结肠，可见弥漫性充血水肿，分布点、片状糜烂性溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。1.临床持续或反复发作的黏液脓血便、腹痛、不同程度的全身症状。2.有既往史及查体时要注意关节、眼、皮肤、肝等肠外表现。3.结肠镜检所见特征和粘膜活检呈炎性反应。4.血液检查、粪便检查及X线钡剂灌肠检查等辅助检查诊断要点治疗原则为控制急性发作、缓解病情、减少复发和防止并发症。•5-氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶(SASP)为本病常用药，适用于轻型、中性或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解者。对不能耐受SASP者可用5-氨基水杨酸特殊制剂如美沙拉嗪、奥沙拉秦和巴柳氮。•糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型及重型或急性暴发型病人。•免疫抑制剂：硫唑嘌呤或硫嘌呤可适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例。治疗要点1.腹泻与肠道炎症刺激致肠蠕动增加、肠内水钠吸收障碍有关2.腹痛与肠道黏膜的炎症性侵润有关3.营养失调低于机体需要量，与频繁腹泻、吸收不良有关4.体温过高与肠道炎症有关5.有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关6.潜在并发症中毒性结肠扩张、直肠结肠癌变、大出血7.焦虑与病情反复迁延有关8.知识缺乏缺乏本病的预防与治疗知识护理诊断/问题一．生活护理：提供安静舒适的休息环境，劳逸结合，生活规律，保持心情舒畅。协助病人做好肛门及周围皮肤的护理，及时清洁，必要时局部涂抹凡士林软膏换货涂擦抗生素软膏以保持皮肤完整性。二．严密观察病情：包括粪便的量、性状、排便次数；腹痛的部位、性质、程度及生命体征的变化；有无水、电解质和酸碱平衡紊乱表现；有无大出血、肠穿孔等并发症表现。定期测量体重、血红蛋白和血清清蛋白浓度，以了解营养状况。三．饮食护理：宜用高热量、高蛋白、易消化、少渣饮食，避免生、冷、乳制品及刺激性食物；活动期宜进流质或半流质饮食，严重者禁食、行静脉营养。护理措施四、用药护理：注意观察药物不良反应，如大剂量阿托品会诱发中毒性巨结肠；柳氮磺胺吡啶引起恶心、呕吐、皮疹及白细胞减少、关节痛等；糖皮质激素会增加感染机会，引起高血压、高血糖、骨质疏松、肥胖等，应逐渐减量，直至停药，防止反跳；免疫抑制剂可出现胃肠道反应、白细胞减少等不良反应。五、健康教育：包括休息、饮食、用药、并发症等知识，叮嘱病人发生异常情况及时就医。六、心理护理护理措施溃疡性结肠炎与克罗恩的区别溃疡性结肠炎克罗恩病症状脓血便多见脓血便较少病变分布连续节段性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性溃疡及粘膜溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、黏膜呈卵石样，病变间的粘膜正常组织病理固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集