内科住院病历书写

内科住院病历书写注意事项护国寺中医院张瑞军医生应有维权意识和自我保护意识1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加2《医处》扩大了医疗事故内涵，医生责任增加讼送率索赔额不断提高3医疗保险配套机制不健全不规范4社会，病人对医学特点认识不够，要求过高甚至与消费行为等同5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升实习、试用期医务人员不得书写的内容：24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录首次病程录阶段小结转科录出院录死亡记录病历书写的时限要求A1.24小时内入出院记录：患者出院后24小时内2.24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内3.首次病程录：患者入院后8小时内，危重抢救病人要求及时书写，执业医师书写4.转出记录：出科前5.转入记录：24小时内完成（危重抢救病人即时完成）6.交班记录：交班前7.接班记录：接班后24小时内8.出院记录：患者出院后24小时内9.死亡记录：患者死亡后24小时内10.入院记录：患者入院后24小时内病历书写的时限要求B11.死亡病历讨论：患者死亡一周内12.入院知情书：病人入院后72小时内13.抢救记录：及时记录，未能及时记录者要求参加抢救的经治医师在6小时内完成，记录时间具体到分钟14.主治医师首次查房：应当于病人入院后48小时内完成（危重病人当天要有上级医师查房记录）15.阶段小结：小结一次/每月，转科记录、交接班记录均可代替阶段小结病历书写的时限要求C书写必须记录到时分，来反映时限问题！首页允许“口”不填联系人实习医生进修医生病理切片主任医师、付主任医师有一个就行（可由科主任替代）住院医师也可以不填，主治医师决不能空缺不填，由主任医师、付主任医师替代主治医师填写首页诊断门诊诊断：由门（急诊）医师在住院证上填写的诊断，如实录入入院诊断：入院后由主治医师首次查房确定的诊断，如实录入出院诊断：出院时由主治医师所做的最后诊断确诊日期：指主要诊断首页疗效评价的界定A治愈：症状消失，功能恢复好转：症状消失，功能有所恢复未愈：经治疗后未见好转（无变化、恶化）死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者自动出院或转院的按照出院时情况评定好转、未愈或死亡首页疗效评价的界定B其他：入院健康体检，正常产妇，计划生育手术，整容手术，按医嘱来院化疗，拆内外固定，术后行颅骨修补术，安装假肢的病人，器官移植的供体者。病历等级判定标准标准总分100分甲级=90分乙级90-80分丙级80分市级医院住院医师3年内、硕士2年内、博士1年内，每年至少书写住院病历60份，甲级率=90%,在病房1年，可按月计算住院病历评分~100分首页2分入院记录：一般项1分主诉2分现病史12分既往史3分个人史2分家族史1分体格检查9分辅助检查及诊断3分首次病程录5分上级医师查房6分日常病程记录16分诊疗知情同意19分出院或死亡4分治疗合理性4分诊断的正确性4分书写基本要求5分首页扣分共2分一处不符要求扣0.5分，药敏不填扣1分（既往史共3分，其中药物过敏史，缺扣2分，与首页不一致扣1分）主诉A主要症状、体征、时限重点突出、高度概括、简明扼要不能用诊断、检查来代替主诉不超过20个字主诉2分用体征代主诉，在病史中发现有症状扣1分主诉超过20个字扣0.5分慢性病无近况描述扣0.5分时间不准确扣0.5分主诉B诊断主诉举例如下“来院健康体检”“体检发现血压增高半月”“胃癌术后3月，入院N次化疗”“B超发现胆囊息肉半年”“体检发现心脏杂音1年”既往史3分一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌等重要病史，病名应加引号1.5分手术外伤、重要传染病史、输血史1.5分药物过敏史必问（缺扣2分）现病史12分起病时间与诱因1主要症状、体征情况；伴随病情的情况5有鉴别意义的阴性症状与体征1入院前的诊治经过3一般情况0.5与本病无关，但仍需同时治疗的疾病1.5个人史、家族史共3分个人史2、家族史1略体格检查共9分项目填写完整、正确2专科检查情况全面、正确4与该病鉴别诊断有关的体检项目充分3头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺扣2专科不全面扣1-2，有鉴别体征不全或未记录扣1.5-3诊断共3分辅助检查1初步诊断合理、主次分明1有医师签名并注明日期1首次病程录共5分归纳重点突出1诊断依据、鉴别诊断合理1诊疗计划具体合理28小时内完成1上级医师查房共6分危重、疑难、抢救病人及时查房2主治医师48小时内完成首次查房1每周必须有一次副高以上（或科主任）查房1查房意见、分析2危重病人查房未注明时分扣1分危重病人缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分上级医师签字如为他人冒签名，发现一处扣5分疑难患者缺上级医师查房记录、科室讨论记录超扣10分日常记录共16分记录内容略末次病程记录要求：出院前24-48小时内要有记录，病人的诊治结果，出院前情况，理由，并经主治医师同意，自动出院应记录病人或家属要求，签名新的阳性发现须有处理记录，缺扣2，可累计扣分缺抢救记录一次或不及时，超扣10，可累计病理报告无记录扣1，无报告应说明原因他科会诊无记录扣0.5，会诊单不规范扣1分，未按时会诊：急诊一次扣5，普通一次扣0.5阶段小结30天一次，缺扣0.5非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2，重要部分可扣5-10，可累计超扣诊疗知情同意共19分起扣分为1分，重要内容缺（并发症及风险、防范措施未记录）扣2病危通知应发未发，超扣10分各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程5天的糖皮质激素治疗，72小时谈话记录缺一次扣10分，其他知情谈话（包括授权书）缺一次扣5分诊断、诊疗方案有重大修改，病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣5分出院记录或死亡记录共4分患者出院24小时内完成（病人全身及局部情况，疗效分析，出院带药及注意事项）4死亡记录：病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分）2死亡病历讨论一周内完成2出院记录不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分出院药物不具体扣1分，复诊时间不明确扣0.5分，注意事项不具体扣1分，缺自动出院原因扣2分死亡记录无死亡原因和时间扣2分死亡讨论不规范扣1分，缺扣2分。缺自动出院诊断不明的病历讨论记录扣2分，不规范扣1分治疗合理性共6分治疗措施合理，符合医疗原则及规范3诊疗过程合理、调整及时3抗生素应用需有样采样，送细菌培养，不符扣2更改抗生素须有理由，无扣2，无记录一次扣2无剂量用法扣1违反医疗原则及规范，发现一处扣15分，累计诊断的正确性共4分略书写基本要求共5分必须蓝黑墨水钢笔书写，一律用汉字，字迹清楚，字不出格、跨行，不得删划和贴补打印病历必须符合书写规范，亲笔签名页码标示准确发现不真实记录、报告，一处扣15分，累计超扣病历内容缺失或误归入，一页扣10分，累计超扣一处黏贴、涂改扣2分重要部位扣5-10分，可累计超扣字迹潦草扣1-2，页码未标扣0.5分上级医师审阅、修改注明修改日期修改人员签名保持原纪录清晰、可辨，错处用双划线划去，不得刮、粘、涂或去除原有字迹修改过多（每页3处以上）应及时重抄