焦虑症的识别与治疗

1焦虑症的识别与治疗陈美英主任医师/心理治疗师福建省三明市第二医院2提纲概述病因分型和临床表现诊断与鉴别诊断治疗3“全民焦虑时代”你焦虑了吗？4一、概述焦虑症即通常所称的焦虑状态，全称为焦虑性神经症。它是一种具有持久性焦虑、恐惧、紧张情绪和植物神经活动障碍的脑机能失调，常伴有运动性不安和躯体不适感。5焦虑是一种什么样的疾病？焦虑症最突出的症状是焦虑，是以焦虑为主要临床表现的一种神经症，这种病在国外很普遍。我国诊断的神经衰弱中，有相当一部分在西方国家也被诊断为焦虑症。发病于青壮年期，以40岁以前发病为多见。无论何时，人群中的患病人数超过15%每年3.5亿人新发焦虑症，占第六位。6焦虑患者常有什么不舒服？指一种内心紧张，害怕，不安的体验。•焦虑状态时，人往往易怒、紧张不安，有恐惧感、注意力不集中、记忆下降、难以入睡、失眠；•伴随身体症状，头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、疼痛、出汗、消化不良、肠胃功能紊乱。•焦虑是一种心理现象，适度焦虑是有益的而过度焦虑则会成为一种疾病。7焦虑障碍的严重后果焦虑障碍重者：严重影响家庭关系慢性焦虑障碍可以导致功能残疾轻者：不能面对各种社交场合失去朋友丧失工作升迁机会81.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁症过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促焦虑症抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念•睡眠障碍•食欲改变•心血管系统/消化系统症状•注意力障碍•易激惹•精力减退抑郁症与焦虑症的共存现象----抑郁和焦虑是一对姐妹症状9二、病因遗传因素病前性格特征精神因素生物学因素10焦虑的分类社交焦虑惊恐障碍PTSD广泛焦虑强迫症焦虑抑郁“一般被认为的焦虑可细分为不同的病症，但他们都有一些相同的症状”11三、焦虑症的主要分型和临床表现主要分为二种类型：急性焦虑,又称惊恐发作，占４3％慢性焦虑,又称广泛性焦虑症，占５７％其临床表现不尽一致。12急性焦虑症起病突然，患者有一种说不出的内心紧张、恐惧感。发作时病人可极度恐惧、紧张、伴有植物神经功能障碍为主要表现,瞳孔扩大、大汗淋漓、晕眩昏厥、呼吸困难，胸闷、胸痛、心悸，剧烈的心跳甚至感到“心脏跳到嗓子眼”，大小便紧迫感，四肢发麻，甚至不能控制地发抖出汗，病人惊恐万分，犹如“大难临头”或“死亡将至”、“失去自控能力”的体验，有濒死感。一般１０分钟达到高峰，持续２０至３０分钟。常会突然发生,自行缓解。13惊恐发作的临床表现惊恐障碍的特点是：反复发生的自发出现的难以预料的急性焦虑发作14惊恐发作的精神体验1、濒死感2、失去控制感3、精神崩溃感15典型的惊恐发作的躯体症状心跳加快、心悸出汗震颤气短，胸部压迫感胸痛不适喉部堵塞感恶心、腹部不适头晕、身体飘浮、眩晕发热或发冷感人格解体或现实解体的感觉麻木、皮肤刺痛感16案例：压力过大易引发急性焦虑吴先生今年35岁，因销售业绩不佳，他感到压力剧增，经常失眠。一个多月前的一个夜晚，他半夜突然感到极度恐惧、紧张、大汗淋漓,伴有胸闷、头晕，心痛,心跳极快,有快死去的难受,120出诊送到医院急诊科,多方检查却没发现任何问题。此后，他一直闷闷不乐，心痛次数也越来越多，在1个月内有了3次惊恐发作的经历,他非常的痛苦,总害怕再发作，到医院检查却没发现任何的问题。经人介绍,他来到心理门诊，医生诊断他患了典型的“急性焦虑”。17警惕“惊恐发作”如果病人常常出现心脏突然疼痛全身大量出汗，甚至极度恐惧、紧张、呼吸困难，心跳极快甚至感到“心脏跳到嗓子眼”到医院检查，心脏却没问题就要考虑由于“高压”引起的“急性焦虑”。18四、焦虑症的诊断国内多采用中国精神障分类与诊断标准(第三版)的诊断标准,即CCMD-3的诊断,其临床操作标准如下：19急性焦虑症(惊恐发作)的诊断【症状标准】①符合神经症的诊断标准；②急性焦虑症需符合以下4项：•a发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测；•B在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；•C发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；•D发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。20急性焦虑症的诊断（续）【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月；【排除标准】排除躯体疾病或其它精神障碍，如：恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；排除躯体疾病如癫痫、冠心病发作、二尖瓣脱垂、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖、青霉素过敏等。21慢性焦虑症的诊断【症状标准】①符合神经症的诊断标准；②以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：a.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；b.伴自主神经症状或运动性不安。22慢性焦虑症的诊断（续）【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】①排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；②排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或分裂症等伴发的焦虑。23辅助检查焦虑自评量表(SAS)Zhng1965年20个条目总分＞40分考虑为焦虑，分数越高，焦虑障碍越严重。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）Hamiton1959年编14个项目总分14分,肯定有焦虑；21分,明显焦虑；＞29分,严重焦虑.24焦虑症易误诊为：（１）心肌炎：但没有心肌酶谱的改变。（２）阵发性心动过速：原因不明。（３）心脏神经官能症（４）慢性胃炎、胃神经官能症。（５）更年期综合征（６）植物神经功能紊乱：包括心脏、胃神经症、各器官神经症。（７）神经衰弱25五、诊断依据1、反复出现无明确原因、对象或内容的恐惧、紧张不安等情感体验，并伴有运动性不安和植物神经功能亢进等躯体症状。2、自知力完整，要求治疗。3、病程持续1个月以上。4、病前性格特征、精神因素及家族中有类似发作者等均有助于诊断。5、已影响患者的工作、学习和生活。6、排除癔症、抑郁症、精神分裂症、心脏疾病及其它躯体疾病和精神疾病伴发的焦虑状态。26六、鉴别诊断焦虑症需要与下列疾病相鉴别：1、心脏疾病：惊恐发作时出现的胸痛、心悸、出汗等易误诊为急性心肌梗死，通过查体、发作时间、诱发因素及心电图检查可以鉴别。2、甲状腺功能亢进：甲亢伴发的焦虑症状，经过治疗，焦虑症状随甲状腺功能的恢复而改善。3、癔症：癔症的情感发作易与惊恐发作相混淆，前者具有浓厚情感色彩，哭笑无常，情绪多变；后者以强烈而不能自控的焦虑、紧张为主要特征。4、抑郁症：常伴有焦虑。抑郁症以情绪低落、兴趣索然，自我感觉不良、自我评价低，能力降低及消极观念等为主；焦虑症则以预感到未来不幸或实际不存在的威胁将至而紧张恐惧。27七、焦虑症的治疗（一）心理治疗（二）药物治疗惊恐发作时首选药物治疗，心理治疗在发作期效果不佳。28心理治疗⑴支持性心理治疗⑵松弛治疗⑶心理教育⑷认知行为治疗①建立良好的治疗性关系和治疗联盟；②放松训练；③认知重建；④认知模式运用29药物治疗1）选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）：这类抗抑郁药已成为目前治疗焦虑障碍的主要药物。2）三环类抗抑郁药（TCAs）：疗效肯定的有丙米嗪、氯丙米嗪。3）苯二氮卓类药：一般治疗剂量阿普唑伦为2-6mg/d，从小剂量开始，逐渐加量，每日用药2-3次。4）单胺氧化酶抑制药（MAOIS）5）β受体阻断药：常与其他药合并使用，如普萘洛尔、一般以10mg、3/d至20mg、3/d。6）增强治疗策略：①合并卡马西平400-1200mg/d）；②合并丙戊酸钠500-2000mg/d）③合并丁螺环酮20-60mg/d。7）治疗时间：一旦有效，应用药8-12个月。30治疗减少/消除症状/体征降低复发/再发的危险恢复作用/功能治疗的目标AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者躯体疾病的预后31药物治疗注意事项必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药；药物的选择必须兼顾患者的其他疾病；选择药物时应考虑患者的个体差异；对治疗效果不明显患者，要调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等)。在非精神病的焦虑障碍应避免使用抗精神病药。32提请注意:必须更加善待伴有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的；在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽；适当处理中也包括请精神或心理专科医生会诊或及时转诊。33抵御抑郁焦虑情绪的要诀善于营造快乐心情！34