肺栓塞诊治新进展

肺栓塞诊治新进展急诊科：王敬军概述肺栓塞在美国每年新发生65万-70万例次，在我国发病率、死亡率及误诊率均颇高，是引起死亡的一种常见急诊疾病。素有“老年卧床综合征”“经济舱综合征”“麻将桌综合征”等称谓，临床发现的肺栓塞仅是“冰山一角”。发病率高,在心血管病中仅次于冠心病高血压；漏诊及误诊率高,临床医师对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；未经治疗死亡率,可高达20%～30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。转归——80%再溶解10%肺梗死5%死亡5%转为慢性进行性肺动脉高压。肺栓塞定义•肺栓塞(PulmonaryembolismPE),为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症,发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺栓塞临床表现•具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克、甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安、惊恐和濒死感等,他们可单独出现或共同表现。因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能。体检：体温增高,呼吸变快,心率增加,紫绀等，可发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分患者可有胸腔积液或肺实变表现。下肢深静脉血栓是PE标志,可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。肺栓塞的分类•根据患者临床表现和病理生理基础,肺栓塞可分为三种类型；•(1)大块PE：2个或以上肺叶栓塞,临床上有休克或低血压(收缩压﹤90mmHg或血压下降40mmHg,持续15min以上),可猝死、须及时抢救。•(2)次大块PE：有右心功能不全,无血流动力学紊乱；•(3)非大块PE：无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。肺栓塞的辅助检查常见的心电图改变包括：SIQIIITIII波形,V1～V3导联T波倒置,右束支阻滞,电轴右偏,房性心律失常等。胸部X线通常有异常表现,如栓塞部位肺血减少、胸痛渗出反应、盘状肺不张、膈肌抬高等,典型楔型阴影少见,但这些表现均非特异。X线检查正常不能除外PE。动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。血浆D-二聚体为交联纤维蛋日降解产物，诊断的敏感性99%。PE或DVT时,D-二聚体多大于500ug/L,D-二聚体500μg/L可以除外急性PE。超声心动图如果发现右心负荷过重,室壁运动减弱,同时多普勒显示存在肺动脉高压的征象,将提示或高度怀疑PE。特别对除外心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。肺栓塞的辅助检查放射性核素肺通气/灌注扫描检查诊断PE的敏感性为92%,阳性预测价值92%,特异性87%,阴性预测价值价值88%。螺旋CT(sCT)sCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓,sCT敏感性为53%～89%,特异性为78%～100%。SCT可以较清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段以及远处肺动脉内的血栓,sCT的敏感性是有限的。磁共振检查(MRPA，MRV)可根据血栓外形鉴别急慢性血栓。评价急慢性PTE对选择临床治疗方法有重要意义下肢静脉检查：肺栓塞的栓子约70%来自下肢深静脉,故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。肺血管造影肺动脉造影目前仍为PE诊断的“金标准”。在所有非侵入性检查无明确结果的患者,可以选择肺血管造影。对溶栓和肝素治疗有禁忌证的患者肺血管造影可用于治疗目的。肺血管造影的敏感性在98%以内,特异性介于95%～98%。肺栓塞的诊断三个五第一个五：症状：难、痛、晕、咳、恐第二个五：疑诊检查：血气分析、心电图、X线、彩超、心肌酶过渡性诊断检查：D-二聚体第三个五：确诊检查：核素肺通气/灌注扫描、SCT血管造影、下肢静脉检查、磁共振检查、肺动脉造影•肺栓塞的鉴别诊断1．呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2．以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。呼吸困难的鉴别诊断•一、肺源性•二、心源性：心衰、心包积液•三、中毒性：酸中毒、药物中毒•四、血源性：重症贫血、大出血、休克•五、神经精神性：重症脑部疾病、癔病肺源性呼吸困难的鉴别诊断•一、上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉脓肿、气管异物•二、支气管与肺疾病：感染性：支气管炎、肺炎、肺结核变态反应性：支气管哮喘间质性肺疾病：间质性肺炎、纤维化阻塞性肺疾病：ＣＯＰＤ肺血管病变：肺栓塞其他原因：ＡＲＤＳ、ＭＯＤＳ•三、胸膜疾病：气胸、大量胸水•四、纵隔疾病：急慢性纵隔炎、肿瘤•五、胸廓运动及呼吸肌功能障碍：格林-巴利•1、时间1-2小时，伴有喘息：支气管哮喘、左心衰•2、时间数天，伴发热：急性支气管炎、肺炎、急性胸膜炎、急性纵隔炎、急性心包炎•3、伴胸痛：气胸、肺栓塞、ＡＭＩ、急性心包炎、急性胸膜炎•4、伴咯血：支气管扩张、肺癌、肺结核、肺栓塞、二尖瓣狭窄呼吸困难的鉴别诊断•一、胸壁病变•1、皮肤及皮下组织：带状疱疹、皮下蜂窝织炎、系统性硬化病•2、神经系统病变：肋间神经炎、脊神经根痛、胸段脊髓压迫•3、肌肉病变：流行性胸痛（病毒感染）、肌炎、皮肌炎•二、骨骼及关节病变：颈椎病、强直性脊柱炎、肋软骨炎、白血病胸痛的鉴别诊断•三、胸腔脏器疾病•1、心血管病：心绞痛、心肌梗死、X综合征、梗阻型心肌病、急性心包炎、主动脉夹层、主动脉瘤、心血管神经症•2、呼吸系统疾病：胸膜炎、气管炎、肺部疾病•3、食管疾病•4、纵隔疾病•四、腹部脏器疾病：膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、胃肠穿孔、胃心综合征胸痛的鉴别诊断肺栓塞的治疗一般治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗外科治疗一般治疗肺栓塞伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房,监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧床,避免血栓脱落再栓塞。胸痛严重者对症给予镇痛药物。给予呼吸及循环支持溶栓治疗国内常用的溶栓方案(1)尿激酶2万IU/kg,2h静脉滴入。(2)rt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静脉推注，然后rt-PA40～90mg加入90ml液体中110分钟内静脉滴注。溶体治疗时间窗溶栓的时间窗为症状发作后2周内,2周以上者也可能有效。溶栓治疗的指征如果没有绝对禁忌证,所有大块肺栓塞的患者都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右心室功能不全证据(次大块肺栓塞)的患者,如果没有禁忌证也可进行溶栓治疗。非大块肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。溶栓治疗溶栓治疗的禁忌证(1)绝对禁忌证：活动性内出血；近期的自发性颅内出血。(2)相对禁忌证：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10d内)；2个月内缺血性中风；10d内胃肠道出血；15d内严重外伤；1个月内神经外科或眼科手术；控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg)；近期心肺复苏；血小板100×109/L；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝、肾疾病；出血性疾病。抗凝治疗抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。抗凝治疗1～4周,肺动脉血栓完全溶解者为25%,4个月后为50%。常用的抗凝药物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。UFH和LMWH在非大块肺栓塞的治疗试验表明,两类药物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高患者的生活质量。在无低血压、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替UFH,但大块肺栓塞不能替代。抗凝禁忌证包括：血小板减少。活动性出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。如果肺栓塞发生在术后,大手术后12～24h内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血,肝素治疗应延迟。抗凝治疗1．溶栓后序贯抗凝：肺栓塞UK或SK溶栓同时不用抗凝治疗，rt-PA溶栓同时可用抗凝治疗。不论应用何种溶栓药物,溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。普通肝素以750～1000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍或应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次。低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.5～2.0倍后加用华法林，一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.0～3.0之间时停用肝素。一般肝素应用7～10天，其中与华法林重叠3～7天，华法林至少应用3～6个月，部分患者可能需要终身服用抗凝治疗，疗程的长短主要取决于患者的危险因素是否可以改变和消除、首次发作还是复发、合并疾病等，如首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月；危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓症者等疗程需要延长，甚至终生抗凝。抗凝治疗2.肺栓塞的单纯抗凝治疗：适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗：非大块肺栓塞且没有血压下降者；慢性栓塞性肺动脉高压者；肺动脉血栓内膜剥脱术后；临床高度怀疑PE时但又没有条件和时机进行确诊检查时，可以进行单纯的抗凝治疗。国内常用的负荷剂量为2,000～3,000U/h，（先给予负荷量5000～10000U静脉注射）然后普通肝素以750～1,000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍（开始应用肝素后4～6h；以后每日1次测定）或应用低分子量肝素制剂。低分子肝素应用2～3天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.5～2.0倍后加用华法林。一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.0～3.0之间时停用肝素。一般肝素应用7～10天，其中与华法林重叠3～7天，华法林至少应用3～6个月，介入治疗肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。肺栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：①用导管破碎血栓或抽吸取栓,也可同时在肺动脉局部实施溶栓。②下肢静脉滤器可防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉。适用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症。③球囊扩张肺动脉成形术。已有报道，但经验尚少外科治疗外科肺动脉血栓摘除术适用于大块肺栓塞患者经溶栓治疗失败,或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉取栓术前,应进行肺动脉造影。以证实肺动脉堵塞的部位和范围,确保诊断正确。急性期手术风险高,死亡率接近40%。肺动脉血栓内膜剥脱术疗效颇好,手术死亡率已降到10％以下。适用于慢性肺栓塞的治疗谢谢谢谢