肺气肿肺减容手术

肺气肿肺减容手术LungVolumeReductionSurgery(LVRS)王俊北京大学人民医院胸外科胸部微创外科肺减容手术历史•BrantiganOC,等：1958年首次报告LVRSAmRevRespirDis1959,80:194•CooperJD,等：1994重新开展LVRS*JThoracCardiovascSurg1995,109:106•王俊，等：1996开展中国首例LVRS中华胸心血管外科杂志1997，13：198肺减容手术原理•重建肺弹性回缩力•提高呼吸运动效率•恢复正常通气/血流比•改善血流动力学肺减容手术原理(1)-重建肺弹性回缩力肺减容手术原理(2)-提高呼吸运动效率肺减容手术原理(3)-恢复通气/血流比肺减容手术原理(4）---改善血流动力学回心血流量增加心输出量增加术前检查•病史和体格检查•化验检查•影像学检查•生理功能检查•呼吸困难程度和生活质量评分影像学检查-解剖学检查胸片CT-功能学检查核素肺通气、灌注检查肺气肿患者胸正侧位片肺气肿病变程度分级0度：正常I度：轻度；胸廓±；横膈±；肺透亮±II度：中度；胸廓↑；横膈,低；肺透亮↑III度：重度：胸廓↑；横膈,平;肺透亮↑IV度：极重度:胸廓↑；横膈,倒;肺透亮↑肺气肿患者CT肺气肿程度的CT分级极轻度：1%~5%（病变/全肺）轻度：6%~25%中度：26%~50%重度：51%~75%极重度：75%肺气肿患者肺灌注扫描生理功能检查肺功能:肺量计、体积描记仪动脉血气:运动功能:6分钟步行试验、功率自行车心功能:负荷心功能、核素扫描,必要时冠脉造影呼吸困难和生活质量评分•呼吸困难程度:Brog分级、修订的MedicalResearchCouncil呼吸困难评分•生活质量评分：NottinghamHealthProfile•国内生活质量评估表:蔡映云等1997-理想的手术病人•病生变化仅由肺气肿所致•病变分布不均一•肺过度充气•可耐受手术手术适应证（一）一般情况•年龄:75岁•营养状况：70%～130%标准体重。•戒烟：6个月•康复训练：康复训练后1.6km/h踏板上行走30分钟或6分钟步行试验200米（二）临床和影像学•临床表现（1）明确诊断非肺大疱性肺气肿严格内科治疗后仍有严重呼吸困难（2）临床稳定1个月。•影像学标准（1）肺气肿表现（2）肺过度充气（胸片）（3）非均一病变（CT、核素显示）（三）生理功能检查•肺量计：（1）FEV135%预计值；FEV1/FVC≤60%。（2）吸入β受体激动剂前后FEV1变化≤20%；•体积描记仪：（1）RV250%预计值；TLC120%预计值；（2）滞留气量增加：TLC(体积描记仪测)＞TLC(气体法测)3．气体交换DLCO50%预计值。4．心功能：左、右心功能正常。预后良好的因素1.病变分布非均一2.胸廓过度膨胀3.病变以上叶为主4.部分肺组织被压缩手术禁忌症（1）1．α1抗胰蛋白酶缺陷2．FEV150%预计值3．RV150%预计值4．TLC100%预计值5．PaCO255mmHg6．肺动脉收缩压45mmHg；平均压35mmHg7．用皮质激素10mg强的松当量/天8．严重哮喘、支扩或慢支伴大量脓痰手术禁忌症（2）9．机械通气10．冠心病及既往充血性心衰史11．既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连12．胸廓或胸壁畸形等影响手术操作13．恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病14．精神不稳定，不能完成康训或不配合手术绝对禁忌症1.严重的脊柱后突畸形2.既往胸腔手术史或胸膜固定3.严重的冠心病4.平均肺动脉压35mmHg或收缩压45mmHg5.严重哮喘，支扩或慢支伴大量脓痰术前准备特殊内容-康复训练时间6-10周运动疗法物理治疗手术材料Peri-stripsPeri-stripsDrySeamguardInstat国产牛心包片手术材料（1）Peri-strips手术材料（2）Peri-StripsDry手术材料（3）Seamguard手术材料（3）国产牛心包片（王俊，1999）肺减容手术方法1.按手术入路分正中开胸；胸腔镜；其他2.按切除方法分切除；激光；折叠；其他3.按切除范围分单侧；双侧4.按切除部位分上叶；下叶；其他胸腔镜LVRS方法1.切除术2.激光术3.折叠术VATSLVRS（1）侧卧位VATSLVRS（2）套管位置切除区域定位-病变最严重区域•解剖定位：高分辨率CT•功能定位:肺通气/灌注显像•直视定位：肺萎陷慢VATSLVRS（3）VATSLVRS（4）--切除范围切除同侧的20-30%不宜行肺叶切除VATSLVRS（5）--病例介绍-11.概况：男性；54岁；病史25年；吸氧8h/d；不能自理2.6分钟步行试验：3.肺功能：FEV1=Dlco=4.VATSLVRS（6）--病例介绍-2影像学检查VATSLVRS（7）--病例介绍-3肺核素显像VATSLVRS（8）--病例介绍-4VATSLVRS录象VATSLVRS（9）--病例介绍-5标本：右=g；左=gVATSLVRS（10）--病例介绍-6病人自述VATSLVRS（11）--注意事项1.切缘连续，垫片首尾重叠2.避免切入叶间裂3.间断复张肺，防止切除过多或轮廓不符4.注意操作轻柔5.关胸前严格检查并妥善处理全部漏气VATSLVRS（12）--术后处理•监测及处理；同胸外科常规手术•特殊处理:a.早拔气管插管-放宽拔管指征b.引流不接负压-除非30%气胸或严重皮下气肿c.术后尽早恢复康复训练d.止痛-利于排痰和康复训练VATSLVRS（13）--并发症处理1.漏气（7天)：40-50%，最常见并发症预防:a.操作精细,严格处理漏气b.尽早拔除气管插管c.胸腔引流管不接负压处理：尽量保守，可长期带管VATSLVRS（14）--并发症处理2.呼吸功能不全：预防:a.控制输液量,轻度负平衡。b.加强呼吸道护理。c.预防肺部感染。处理：吸氧、控制感染必要时机械通气VATSLVRS（15）--并发症处理3.其他并发症：感染类并发症、胃肠道并发症、心律失常、心脑血管以外、膈神经麻痹等，处理同常规。VATSLVRS（16）--激光原理：皱缩光源:CO2,Nd:YAG,KTP,氩照射方式：接触，非接触；连续/脉冲照射范围：包括叶间裂的全部肺表面能量：22，000焦/侧VATSLVRS（17）--激光LVRS优缺点优：理论上可保留肺组织缺：只能单侧手术改善小，时间短手术风险大VATSLVRS（18）--VATS+激光LVRS方法：病变弥散区域用激光局限严重病变区用切除法效果：现有资料未见其优于单纯切除风险却增大VATSLVRS（19）--折叠术-1目的：避免切开脏层胸膜,减少漏气现状：应用较少效果：有限资料示漏气稍低于切除术但效果较差VATSLVRS（20）--折叠术-2正中开胸LVRS（1）体位切口正中开胸LVRS（2）VATSLVRS进展（1）手术适应证1.高碳酸血症手非手术禁忌证2.VC、FVC高的患者疗效持续时间长4.病变不均和过度气肿是疗效的最重要预测指标5.冠心病CABG或PTCA后，无法控制的气胸及呼吸功能不全，可作为LVRS指征VATSLVRS进展（2）疗效追踪1.VATS与正中开胸比较a.两者效果无差异b.VATSLVRS并发症少于正中开胸c.VATS损伤小,术后恢复快2.双侧VATSLVRS效果优于单侧,且并发症无增加3.VATSLVRS术后，约半数患者改善可持续2年约1/3达4年以上4.α1抗胰蛋白酶缺陷患者改善小,持续时间短谢谢大家!谢谢大家!