常见心律失常心电图分析-简化

常见心律失常心电图分析胜利油田中心医院ICU曲希莲2012.2.20正常心电图设置纸速：一般采用25mm/s的，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。电压：使每输入1mV的定标电压，描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。QRS波群各型和命名qRsqRSqRRSRsQRSQRQrSQSqRsR’Qrsr’R开始模糊R双峰Qrsr’ECG各波正常值及意义P波P—R间期QRS波群S—T段T波Q—T间期U波P波：方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4—V6直立、顶圆钝，aVR倒置。Ⅲ、aVL、V1—V3、直立、平坦、双向或倒置。逆行P：P波在aVR直立、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置代表房室交界性心律。时间：不超过0.11秒。超过表示左心房肥厚或心房内传导阻滞。电压：不超过0.25毫伏。超过常表示右心房肥厚。QRS波群在各导联中的形态振幅QRS波群在各导联中的形态振幅QRS综合波时间：成人0.06—0.10秒，延长见于心室肥厚或室内传导阻滞。形态：QRS可呈多形，取决于QRS向量环在各个导联的投影。肢导中：可呈单向（R）双向（qR或Rs）三向（qRs).胸导中：QRS形态较固定，见后一张。电压：各导联不同，后面祥述。QRS综合波胸导联：V1、V2：呈右心室波型，即rS波。V5、V6：称左心室波型，即Rs、qRs、qR或R型。V3、V4：呈RS型，即R、S波大致相等的过渡波型。V1V2V3V4V5V6Q波：正常人除aVR可出现Qs、QS外，其它导联Q波振幅不应超过同一导联中R波的1/4，时间不超0.04秒，无切迹。超过正常范围的Q波称异常Q波。（V1、V2不应Q波，但可呈QS波。）肢导中：Ⅰ≤1.5mvaVR≤0.5mvⅡ≤2.5mvaVL≤1.2mvⅢ≤2.0mvaVF≤2.0mv低电压：3个标准导联或3个加压导联QRS各波的算术和（各波不计正负一律相加）＜1.5mv；也可说：在3个标导及3个加压肢导中每个导联R+S的电压之和＜0.5mv；低电压倾向：其中某一导联超过0.5mv。胸导联：RV1＜1mv；RV5＜2.5mv。不能有明显的粗钝、挫折。RV5+SV1＜4.0mv(男）＜3.5mv（女）RV1+SV5＜1.2mv。肢导中：S波在3个标导中可均有或均无，深度＜0.6mv，平均0.25mv.胸导中：V1S最深，V1、V2＜1.5mv;从V1—V6S波逐渐变浅，V5、V6有时无S波。T波方向：一般与主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4—V6直立；Ⅲ、aVL、aVF、V1—V3可倒置；如V1直立V3不能倒。aVR倒置。振幅：以R为主的导联，不应低于同一导联R的1/10。胸导中T可高达1.2—1.5mv，V1一般不超0.4mv，aVL、aVF可达0.4—0.5mv，aVR可深0.6mv。T低平或倒置，见于心肌缺血、低钾；T高耸见于高血钾。U波：方向：与T波一致。时间：0.1—0.3秒。电压：肢导＜0.05mv;胸导＜0.3mv。U波明显增高，见于低钾，服奎尼丁等。U倒置，见于冠心病；U波增大，常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。P—R间期P—R间期：成人0.12—0.20秒，但随年龄变化二而变化。一般测Ⅱ导。延长常见于A—V传导阻滞。S—T段压低：任何导联不应超过0.05mv。抬高：肢体导联不超0.1mv；V1—V3不超0.3mv;V4—V6不超过0.1mv。S—T段位置与T—P段等电位线相比较，如T—P段不明显，与P—R段比较；或与两个QRS波群起点的连线作基线。S—T段偏移形态改变有重要意义。S—T段下移见于心肌缺血或劳损；上移多见于急性AMI，急性心包压炎等。Q—T间期：Q—T间期与心率有一定关系，可查表得到。Q—T间期=K√R—R，（K为一常数=0.39—0.40，R—R为2个R波之间的距离秒。）当心率在60—100次/分时，Q—T间期应在0.36—0.44秒。心电轴心电轴：指心室除极过程中，QRS波群在额面上的偏移。心电轴偏移分类：无偏移：+300—+900轻度左偏：0—+300中度左偏：0—-300（部分靠近-900者可能为显著左偏。）显著左偏：-300—-900轻度或中度右偏：+900—+1200重度右偏：±1800—--900（+2700）显著右偏：+1200—±180000-900±1800+900+300+1200-3001、目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向粗略估计。Ⅰ正、Ⅲ正：心电轴正常Ⅰ正、Ⅲ负：心电轴偏左Ⅰ负、Ⅲ正：心电轴偏右Ⅰ负、Ⅲ负：心电轴极度偏右2、查表法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS振幅的代数和查表求得。ⅠⅡⅢ---+++3、三角系统法（1）以Ⅰ导联QRS波群的代数和（正负值区别），点于三角形的Ⅰ导上，从此点作一垂线。（2）以Ⅲ导联QRS波群的代数和，点于三角形的Ⅲ导上，从此点作一垂线。（3）Ⅰ、Ⅲ垂线相交的一点与三角形中点的连线，即代表QRS波群的平均心电轴方向。ⅠⅡⅢ+4.0-1.5+4.1-2.0ⅠⅢ+2.5+2.1580心率的计算方法查表法：求的R—R平均值（秒），查表查出心率。简便记忆法：5、10、15、20、25、30、35、40（小格）300、150、100、75、60、50、43、37（心率/分）计算法：①心率=1500/R—R（或P—P）小格数②心律齐：心率=60/R—R（或P—P）心律不齐：连测6—10个P—P或R—R间隔时间（秒），取其平均值除60。心率=60/R—R（或P—P）平均值（秒）③连续计算6秒钟距离内P或R波数（起点的R或P不计在内），乘10，既为每分钟的心房或心室率。心脏各部位兴奋频率心脏特殊传导系统示意图60－10040－60心室30－40一、正常窦性心律P波的方向：呈直立型，Ⅱ、Ⅲ直立、(或Ⅰ、Ⅱ直立）ａVＦ一般也是直立，的ａVR倒置。P－R间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。（小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。）P－P间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。心房频率：60～100次/分。(小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。)正常窦性心律图例二、窦性心律失常具有正常窦性心律的特点。+窦性心动过速：成人心率在100—160次/分。窦性心动过缓：心率60次/分。（一般不低于40）窦性心律不齐：同一导联P-P之差0.12秒。以上有说诊断“大致正常心电图”1、窦性心动过缓1、具有正常窦性心律的特点。+2、P波频率60次/分，但很少40次/分。（小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。）3、可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；2、窦性心动过速1、具有正常窦性心律的特点。+2、P波频率100～160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。（小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次/分，1～6岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。）3、其他改变：心动过速时P波的形态可发生某种程度的改变，可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。3、窦性心律不齐1、具有正常窦性心律的特点。+2、PP间期互差0.12秒。(1)呼吸性窦性心律不齐：P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐：P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般0.12秒。3、窦性心律不齐3、心率一般在45-100次/分的范围内。P-P间距和R-R间距都会变化，造成节律不整齐。心率快慢交替性进行关系（吸气时加快，呼气时减慢）。P波、P-P间期、QRS波均正常。4、窦性停搏1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏。（因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制）5、窦房阻滞（一）一度窦房阻滞：心电图上无法诊断。(二)二度窦房传导阻滞-Ⅰ型(文氏型)1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2.长的PP间期两个短PP间期之和。(三)二度窦房传导阻滞－Ⅱ型(莫氏型)1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。（明显的窦缓（心房率＜40次/分），P-P间距规则，应高度怀疑2：1窦房阻滞。）(四）三度窦房阻滞：①无窦性P，多数见交界性逸搏心律。②无窦性P，也无P-QRS-T，和窦性停搏无法区别。（可用阿托品试验鉴别，改善者为窦房阻滞。）Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞二、房性心律失常1、房性早搏（房早其他表现）2、阵发性房速（其他表现）3、心房扑动4、心房颤动5、房性并行心律（一）房性早搏1.提早出现的P’波：形态与窦性P波不同，偶可呈逆行；2.P’－R间期一般正常：也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3、QRS波形态与窦性相同、变异（差传）、或无QRS（未下传）4、代偿间期不完全：配对间期+代偿间期2（P—P间期；既房早前后两个窦性P波的间距小于正常P—P间距的2倍）房早的其它表现1、间位性（插入性）：正常窦性R—R间距之间出现房早。2、多源性：同一导联早搏P波形态各异，配对时间长短不一。3、多形性：配对时间固定，P波形态各异。4、房早P-R延长：房早发生过早落在T后支，激动到达交界区适逢处于前一个窦性激动的相对不应期，则房早的激动下传缓慢，使P—R间期＞0.20秒。5、房早未下传：提前出现的P落在前一个心动周期的T波中，随后未见QRS波，有代偿间歇。6、房早伴差传：提前出现的异位P，P-R＞0.12秒，其后QRS畸形。（与室早区别）7、房早二联律、三联律、成对房早等。房早伴差传与室早的区别房早伴差传室性早搏1、提早出现异位P其前无P波（有时P落于T中使T变形）2、QRS多呈束支阻滞型QRS呈室早型3、代偿间期多不完全代偿间期完全房性早搏未下传（二）阵发性房性心动过速1、连续三个以上的房性期前收缩称为房性阵发性心动过速；2、频率160—250次/分；3、P波形态与窦性P不同，与QRS关系固定；P—R间期＞0.12秒；4、心率快时，P波常无法辨认，可能与T融合可诊断“室上性阵发性心动过速”5、QRS为室上性波形，时间不超0.10秒；6、心动过速发作时，可继发S—T改变。房性阵发性心动过速的其它表现1、多源性房性心动过速：同一导联异位P形态2种以上；P—P、P—R、R—R多变；心房率多在100—250次/分，心房内存在两个以上的异位起搏点引起，常为房颤先兆。2、房性心动过速合并房室干扰或房室传导阻滞：P—R延长，或房室传导比例2：1/3：2/4：3等；如房室传导比例不固定，则心室率不规则。当心房率过于频数（200次以上），心房激动到达交界区，正处于该区不应期，产生P—R间期延长或心室漏搏一般是合并房室干扰的结果。当心房率不十分频数（170—180次/分以下），仍出现漏搏，应当视为合并房室传导阻滞。常见于洋地黄中毒。多源性房性心动过速图例1.P波形态不一，与窦性P波明显不同；2.PP间期不整，PR间期不一致；3.P波频率一般100次/分；4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。房速与窦速的鉴别房速窦速心房率：160次/分160次/分心房律：常不规则规则刺激迷