严重心律失常的处理

严重心律失常的处理主讲人徐大文病态窦房结综合征一、缓慢心律失常的处理三度房室传导阻滞一、缓慢心律失常的处理一、缓慢心律失常的处理一、缓慢心律失常的原因1、病窦综合征2、房室传导阻滞二、治疗1、药物治疗：阿托品、异丙肾上腺素。2、起搏器治疗。快速心律失常的分类窦房折返性心动过速房性心动过速房室结内折返性心动过速房室折返性心动过速房扑传导比例相等（如2:1)规则QRS波时限不规则房扑和房颤（传导比例不等）增宽（室性80%,室上性20%）规则不规则预激伴Af和TDP室性心动过速（VT)逆向性AVRTPMT室上速伴差异性传导正常室上性注：AVRT:房室折返性心动过速；PMT:起搏介导性心动过速；Af：房颤；TDP：尖端扭转性室速窦性心动过速二、室上性快速心律失常的处理一、窦性心动过速(窦速)窦速指成人的窦性心率100次／min。治疗：①寻找并去除引起窦速的原因。②首选β受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。③不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。二、室上性快速心律失常的处理二、房性心动过速(房速)治疗：(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律，刺激迷走神经的方法通常无效。二、室上性快速心律失常的处理(3)对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用不良反应少的β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ic类或Ia类药物。对冠心病患者，选用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可考虑首选胺碘酮。(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。(5)对特发性房速，应首选射频消融治疗，无效者可用胺碘酮口服。二、室上性快速心律失常的处理阵发性室上速二、室上性快速心律失常的处理三、阵发性室上速（1）急性发作的处理：①终止发作可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外。②维拉帕米静脉注入。③普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。④腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10-40s内能终止心动过速。毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。二、室上性快速心律失常的处理⑤静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。（2）防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔，发作不频繁者不必长年服药。二、室上性快速心律失常的处理二、室上性快速心律失常的处理心房扑动四、心房颤动①控制心室率：洋地黄和β受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米。个别难治者也可选用胺碘酮或心律平等。②心律转复及窦性心律(窦律)维持：房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此，复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。二、室上性快速心律失常的处理如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。超过1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后，房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。二、室上性快速心律失常的处理图9.预激伴房颤心电图：R-R间期绝对不等，同一导联的QRS波的形态亦不同二、室上性快速心律失常的处理二、室上性快速心律失常的处理预激伴房颤治疗1、同步直流电转复律。2、药物治疗：胺碘酮、心律平、普鲁卡因酰胺。3、禁用药物：西地兰、腺甘、β受体阻滞剂，异搏定。三、室性心律失常的处理室性心动过速非持续性室速（持续时间小于30秒）持续性室速（持续时间大于30秒或有明显血流动力学障碍三、室性心律失常的处理室性心动过速心电图室性心动过速心电图三、室性心律失常的处理室性心动过速心电图三、室性心律失常的处理三、室性心律失常的处理-有器质性心脏病(1)非持续性室速：发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因，在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理。如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗。（2）持续性室速：发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死。除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。三、室性心律失常的处理-有器质性心脏病①终止室速：有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复。药物复律需静脉给药。利多卡因常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全；其优点是半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室速而QT正常者，先静脉给予β受体阻滞剂，常用美托洛尔5-10mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。β受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。三、室性心律失常的处理-有器质性心脏病心率在200次／min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。②预防复发：可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下开始用药，如用药前使用过胺碘酮，需待QT间期恢复正常后再使用。索他洛尔的β受体阻滞剂作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮也可引起心功能不全，用药过程中要注意。三、室性心律失常的处理-有器质性心脏病持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。药物治疗可分为：(1)发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。(2)预防复发的治疗：对右室流出道室速，β受体阻滞剂的有效率为25％-50％，维拉帕米和地尔硫卓的有效率为20％-30％，β受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。如果无效，可换用Ic类(如普罗帕酮、氟卡尼)或Ia类(如普鲁卡因胺、奎尼丁)药物，其有效率为25％-59％，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50％左右。对左室特发性室速，可选用维拉帕米160-320mg／d。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高三、室性心律失常的处理-无器质性心脏病四、尖端扭转性室性心动过速的处理尖端扭转性室速四、尖端扭转性室性心动过速的处理尖端扭转性室速分型1、Ⅰ型Tdp(间歇依赖性长Q-T间期综合征）:多在药物、电解质紊乱及各种原因所致心动过缓基础上引起，Q-T间期明显延长，并与明显的长R-R间期有关，发病机制与心室复极延迟、触发活动、多发折返或早期后除极有关。2、Ⅱ型Tdp(儿茶酚胺依赖型、先天性长Q-T间期综合征）：离子通道异常所致。3、Ⅲ型Tdp(短联律间期室早所致Tdp或Q-T间期不延长的多形性室速）：室早联律间期在280-320ms之间，Q-T间期不延长，无明显的R-R长间歇现象。四、尖端扭转性室性心动过速的处理对于先天性长QT综合征：(1)避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物；(2)不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用β受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。针对基因异常的钾通道开放剂(针对I、Ⅱ型)或钠通道阻滞剂(针对Ⅲ型)可以使QT缩短，但预防心律失常的疗效还不清楚；(3)心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速(见于Ⅱ、Ⅲ型先天性长QT综合征)有效，也可预防大剂量β受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；(4)对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD。对已使用足量β受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经结切除术。四、尖端扭转性室性心动过速的处理扭转型室速发作期的紧急治疗措施如下(包括获得性QT延长综合征)：①首先寻找并处理QT延长的原因，如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物；②采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2—5g静注(3-5min)，然后以2-20mg／min速度静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注；③上述诒疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓．预防心律失常进一步加重；④异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速．但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。四、尖端扭转性室性心动过速的处理心室扑动与心室颤动五、心室扑动和心室颤动的处理五、心室扑动和心室颤动的处理治疗：1、非同步直流电复律：能量300焦耳。2、药物：肾上腺素、硫酸镁、胺碘酮、利多卡因等。快速心律失常的药物治疗•快速心律失常的直流电同步复律治疗•正常QRS波形快速心律失常的治疗•明确是室上速伴室内差异性传导的宽QRS形心动过速的治疗•不能明确是室性还是室上性的宽QRS波形心动过速的治疗•室性心动过速的治疗•短联律间期性室性心动过速的治疗•预激伴房颤的治疗•房扑和房颤伴快速心室率的治疗•病因治疗谢谢！