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《伤寒论》对心悸的证治及炙甘草汤的应用陈洪一、心悸的历史源流心悸是指患者自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主的一种病证。《内经》虽无心悸的病名,但对其病机有精辟的论述。至汉代张仲景《伤寒杂病论》始有“悸”的病名,涉及“悸”这一症状的条文共24条,治方12则。其病机关系到阴阳、表里、寒热、虚实,变化复杂,涉及五脏六腑,心之阴阳气血。二、《伤寒论》中心悸的所属《伤寒论》中悸多以病位而言,或为脐下悸,或为心悸,心悸即心之本脏的病理性跳动,患者有自觉心慌、悸动不安的症状,如第49条之“心悸”,102条之“心中悸”,177条之“心动悸”,及第64、82、356条之“心下悸。此外,文中尚有未言病位之“悸”,如第318、264、265、38条分别所言“悸者”“或悸”、“悸而惊”、“烦而惊”,以及仲景并未明言的“悸”,通过联系全文,结合条文所述症状,分析病因、病位、病机,可知此“悸”多为心悸。三、《伤寒论》中“心悸”的证治《伤寒论》对心悸的辨证、遣方、用药都有独特之处,对于现今临床辨证施治仍有重要指导意义。归纳起来主要分6大证。三、《伤寒论》中“心悸”的证治(1)里虚之心悸《伤寒论》第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。此证既无有形邪热扰动胸膈,阳明燥屎内阻、邪郁少阳,又无水气凌心之象,为里气虚,心脾不足,气血两亏,心无所主的心悸。刘渡舟先生认为里虚轻证可借助于饮食调养,,待正气恢复,阴阳自和,表里正气充实,正气得以祛邪外出,则自汗出,心悸可愈;另一方面里虚重证,若不能自愈,日久,正气仍不得恢复,表邪也不能自解,可用“安内以攘外”的治法,用小建中汤加减治疗。三、《伤寒论》中“心悸”的证治(2)心阳不足之心悸《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”过汗阳随汗外泄,伤及心阳。心阳虚则治以益气通阳,补气定悸,方用桂枝甘草汤。方中仲景用桂枝壮心阳以定心悸是其独到之处,心悸用桂枝,还可见于第102条以及小建中汤,甘草佐桂枝,辛甘化阳而补心阳,使心阳复则心悸可愈。心阳虚之心悸在临床中表现症状变化多端,仲景治心阳虚之心悸不只用桂枝甘草汤。《伤寒论》中第118条阳虚心悸烦躁不安者用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,第112条阳虚心悸,惊狂者用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以方测证可知,均是在心阳虚的基础上发展而来的,其机制与桂枝甘草汤相似。三、《伤寒论》中“心悸”的证治(3)阳虚水泛之心悸阳虚水泛之心悸,《伤寒论》中见于三处:一为真武汤证,第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。此为肾阳亏虚,不能制水,水气泛滥上下内外,上乘凌心则悸,仲景治以温阳利水之真武汤,方中以白术、茯苓健脾利水,生姜、附子温肾化水,芍药以敛阳固阴。诸药合用则肾阳复,凌心之水湿去则心悸可除。二为茯苓甘草汤证,第356条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”及第127条“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”,均为胃阳不足,不能化饮,水气凌心作悸,治以通阳利水,方用茯苓甘草汤,方中茯苓、桂枝通阳化气,淡渗利水,生姜温中暖胃散水,甘草补虚合为通阳利水除悸之剂。三为第386条理中丸方后注云“悸者,加茯苓二两”。此为脾阳不足,水湿内聚,凌心作悸,方用理中丸加茯苓,温中散寒,健脾渗湿而除悸。苓甘草汤与理中丸加茯苓均可治中焦阳虚,水气凌心的心悸,但前者多伴肢厥,而后者多伴腹部冷痛,喜暖喜按。三、《伤寒论》中“心悸”的证治(4)心阴阳两虚之心悸《伤寒论》第177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。此处“心动悸”是由患者平日气血衰微,在外感病过程中,营血亏虚,心阴阳俱虚,真气不足,心无所养,心的功能衰弱所致。此动悸较其他心悸更甚,心下筑筑惕惕然动而不自安,仲景主以炙甘草汤,补中生血复脉为急,通行营卫为主。三、《伤寒论》中“心悸”的证治(5)气滞阳郁之心悸《伤寒论》第318条云:“少阳病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。此为肝胃气滞,阳气内郁,气机不利,影响心气而致心悸。仲景治以疏肝和胃,透达郁阳之法,方用四逆散加桂枝,方中四逆散使阴阳之气相互顺接,桂枝通阳益气使阳气通畅而悸自除。三、《伤寒论》中“心悸”的证治(6)邪郁少阳之心悸《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满……,或心下悸……,小柴胡汤主之。”其后方注中又见:“若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓四两”。此为邪犯少阳,三焦不利,气化失职,水停心下的心下悸。仲景治以和解少阳,调运枢机,利水渗湿之法,方用小柴胡汤去黄芩加茯苓汤,方中小柴胡汤和解少阳,调畅气机,因水饮得冷则停,得淡则利,故去苦寒之黄芩加淡渗之茯苓,此方为和法治悸之先例。仲景用和法治悸,不独以小柴胡汤。第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。以症测其病因病机为邪犯少阳,水饮内结,弥漫三焦也。故临床上若见少阳不利兼惊恐的心悸,可用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,通阳泄热,重镇安神定悸。四、炙甘草汤的临床应用炙甘草汤出自《伤寒论》原文177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。此文概括了炙甘草汤主治证的病因、病机及主治证的特征。条文中的“伤寒”二字不可忽视。从现存较早的金·成无己《注解伤寒论》和明·赵开美影宋刻本《伤寒论》,至现行的高等中医院校教材《伤寒论释义》和《伤寒论选读》,均将该条文载入“太阳篇”,表明历代医家多认为该文中的“伤寒”为太阳表证。由此可推断,导致“脉结代,心动悸”的病因为外感风寒之邪。另外,由于太阳与少阴互为表里,太阳表邪容易伤及少阴心肾,从而损伤心之阴阳气血。如《医宗金鉴》曰:“炙甘草汤,仲景伤寒门,治邪少虚多,脉结代圣方也”。所以,炙甘草汤主治证应为表里同病,虚实夹杂证,但以里、虚证为病证的主要方面,故原文中只列出“脉结代,心动悸”为主的特征性表现。炙甘草四两(12g)生姜三两(9g)桂枝三两(9g)人参二两(6g)生地黄一斤(50g)阿胶二两(6g)麦门冬半升(10g)麻仁半升(10g)大枣三十枚(10枚)组成炙甘草汤组方释义炙甘草汤气血阴阳并补,尤以益气养血滋阴之力为著。方中炙甘草补气生血,养心益脾;生地黄滋阴补血,充脉养心,二药重用,益气养血以复脉之本,共为君药。人参、大枣补益心脾,合炙甘草则养心复脉,补脾化血之功益著;阿胶、麦冬、火麻仁甘润养血,配生地黄则滋心阴,养心血,充血脉之力尤彰;桂枝、生姜辛温走散,温心阳,通血脉,使气血流畅已助脉气接续,同为佐药。本方心脾肺肾四脏同调,尤以补益心肺之功为佳,补血之中寓有通脉之力,使气血充畅行于脉,则脉气接续,诸症自愈。方中炙甘草的剂量远远超出常规剂量,意在益气补心,缓急定悸,在本方中非同于其通常调和之用,故以“炙甘草汤”名方。本方有定悸复脉之效,故又名“复脉汤”。因此炙甘草汤具益气养血滋阴复脉的主要功能,同时兼有通泻、祛邪的辅助作用,从而使得临床应用更为广泛。临床应用本方常用于心律失常、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进、心功能不全、神经官能症等属阴血不足,阳气虚弱者。叶某某,住院号56255,男,75岁,因“反复心悸10年余,再发2小时”于2009.11.10上午9时入院。反复胸闷心悸10年余,曾多次在我科住院,诊断为预激综合征并室上性心动过速,曾应用胺碘酮、心律平等药物,时可转为窦律。但心悸反复发作,2008年7月至广东省人民医院就诊,诊断为“扩张型心肌病、预激综合征”并行射频消溶术。此后心悸仍有反复发作,但频率较前减少。本次再出现心悸心慌入院。入院体查:P110次/分,R20次/分,BP90/70mmHg。舌质淡,苔白,雀啄脉。心率125次/分,心音强弱不一,快慢不一,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。床边心电图:快速型房颤。入院中医诊断:心悸-阴阳两虚;西医诊断:1、扩张性心肌病心律失常快速型房颤;2、预激综合征射频消溶术后。立即给予胺碘酮150mg+生理盐水40ml静推,未复律,后予胺碘酮静脉维持。12日上午9时,胺碘酮已维持24小时,患者仍未复律,予停用。考虑患者年老久病,脏腑亏损,心之气血两虚,予炙甘草汤:炙甘草15g红参10g麦冬30g生地30g桂枝10g生姜10g大枣颗粒1包阿胶颗粒1包火麻仁10g。水煎,温服。次日下午3时许患者转复为窦性心律,心率波动在45-60次/分,继服上方1周,追踪该患至今未复发。病例一刘某某,住院号63838,女,65岁,因“反复心悸气促3年,加重2天”于2009.10.13入院。既往有高血压病史10余年,甲亢病史20余年,2型糖尿病3个月。3年前因心悸,气促,活动后加重,症状反复,诊断为“冠心病”。今年8月7日出现急性左心衰,经强心、利尿、抗感染等对症治疗后,病情无明显缓解。8日转我院急诊就诊,经查诊断为“前间壁心肌梗死(亚急性期)”,予对症治疗后病情逐渐平稳。15日患者再次出现心悸入院。体查:P84次/分,R24次/分,BP124/66mmHg。神清,疲倦,言语低微。舌质暗淡,苔白,雀啄脉。床边心电图示:前间壁心肌梗死,心房纤颤。入院中医诊断:心悸-阴阳两虚;西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病前间壁心肌梗死(亚急性期)心律失常-心房纤颤心功Ⅳ级;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病。入院后降压、抗心衰、扩冠、降糖等对症治疗。监测血压控制在110-128/64-70,心率控制在70-80次/分。患者仍自觉心悸,乏力,畏寒怕冷,考虑患者年老久病,久病多瘀、久病多虚,结合舌脉象,辨证为心阳不足夹瘀,予炙甘草汤:炙甘草15g红参10g麦冬15g生地15g桂枝10g干姜10g大枣颗粒1包阿胶颗粒1包火麻仁10g丹参20g鸡血藤30g。服5剂后心悸、畏寒怕冷、乏力等症状减轻。病例二心悸脉象辨识脉搏的节律异常为心悸的特征性征象,故脉象辨识同为重要。《内经》中对心悸脉象的变化已早有认识,《素闻·平人气象论》“脉绝不至曰死,乍疏乍数曰死”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。《伤寒论》记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别。心悸脉象辨识快脉:数脉—一息六至;疾脉—一息七至;极脉—一息八至;脱脉—一息九至;浮合脉—一息十至以上;慢脉:缓脉—一息四至;迟脉—一息三至;损脉—一息二至;败脉—一息一至;奇精脉—两息一至;不整脉:促脉—数时一止,止无定数;结脉—缓时一止,至无定数;代脉—脉来更代,几至一止;雀啄脉—乍疏乍数,忽强忽弱。
本文标题:《伤寒论》对心悸的证治及炙甘草汤的临床应用
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