如何合理选择医学影像检查

自1895年伦琴教授发现X线并应用于临床后，给医生带来了透视眼，不用开膛破肚，就能发现人类身体内的变化，随着科学技术的发展，放射科检查已经从单纯的查看人体结构形态，发展到可以看组织结构的分子代谢以及脏器的功能，可以活体检查各种病变，对病变的发现定位及定性诊断有重要价值，能为临床对疾病的诊断和治疗方案的选择提供准确的依据因此，医学影像检查在临床诊疗工作中占据十分重要地位正确开具医学影像检查单医学影像检查的特点合理的选择医学影像检查正确开具影像检查单的意义方便患者得到有效准确的影像检查手段应用，从而获得更有效的诊断依据，为患者提供有效的临床诊断、治疗措施；为放射科医师明确检查方向、目的，使放射科出具有效的诊断报告；减少患者接受不必要的X线辐射机会，减低患癌症的风险避免过度医疗，减少不必要的一环纠纷、矛盾正确开具放射科检查申请单注意事项：患者一般项目清晰，尤其姓名，性别，年龄等患者病史叙述清晰，体检基本完整，尤其阳性体征；如包块应注明解剖位置，若不能描述清楚，最好在体表做出标记等患者检查部位清晰，检查目的、检查手段清晰；四肢关节位置申请单上应清楚注明了解放射科所有检查方法的诊断限度、优势、进而优化、节约为患者选择有效、经济、并具有优化防护的放射影像检查手段复诊患者写明诊治情况，并提供外院影像资料，方便对比。X线（普放检查）：X线检查主要用于一些疾病的初步检查，便于发现较明显病变的组织和结构，是疾病初筛的首选检查方式，而且价格便宜。X光检查穿透性强，应用于胃肠道、骨骼系统和胸部检查，能够观察四肢骨骼骨折、关节脱位和骨肿瘤；可以了解胃肠道穿孔后有无气腹存在，有无肠梗阻；用于了解泌尿系较大的结石、不透光避孕环的形态、位置；此外，X线消化道造影对消化道空腔脏器有很好的诊断价值。通俗的说：就像把面包压扁了看就像一片面包或一块棉花，看不到里面的纤维纹理，但用手压瘪了会清晰一些。X光最大缺点是受制于深浅组织的影像相互重叠和隐藏，有时需要多次多角度拍摄X光片。简易、快速、组织干扰明显CT（电子计算机断层扫描，ComputedTomography）：CT较X线有更高的密度分辨率，对解剖的细节显示更加清晰；采用螺旋扫描方式，可获得高质量的三维图像和多平面的断面图像。我科有西门子炫速双源CT（DualSourceCT，DSCT）也是最早开始应用的双能量CT，目前主要开展全身骨骼三维重建、全身血管CTA成像、双能量血管成像、冠脉CTA成像、手足肌腱分析、颞骨（听小骨）重建、痛风结石分析等CT优点：①CT为无创性检查，检查方便、迅速，易为患者接受。②有很高的密度分辨力，密度相差5-6Hu的不同组织能被区分。能测出各种组织的CT值。③CT图象清晰，解剖关系明确。④CT能提供没有组织重叠的横断面图象，并可进行冠状和矢状面图象的重建。⑤用造影剂进行增强扫描，不仅提高了病变的发现率，而且能够做出定性诊断。CT缺点：CT检查不足的是难以发现密度变化小或无的细小病变或局限于细胞水平的早期病变;运动及金属易产生伪影，影响诊断;另外CT检查会产生电离辐射。通俗的说：CT像把面包切片看CT的检查原理是X光会分层穿过人体，之后通过电脑计算后二次成像，就像把一片面包切成片来看。锤砧关节锤骨砧骨镫骨半规管耳蜗颞骨纵向骨折，累及锤砧关节，锤砧关节脱位正常锤砧关节锤砧关节脱位原始图像多平键重建三维重建屈肌腱损伤能量图正常屈肌腱能量图原始数据三维重建双能量重建能量图谱MR（磁共振）是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频脉冲（RF），是人体中的氢质子收到激励而发生核磁共振现象，并利用氢质子在弛豫过程中发射处射频信号（MR）而成像。通俗的说：核磁共振机使用较强大的磁场，使人体中所有水分子磁场的磁力线方向一致，这时磁共振机的磁场突然消失，身体中水分子的磁力线方向，突然恢复到原来随意排列的状态。简单说就相当于用手摇一摇，让水分子振动起来，再平静下来，感受一下里面的振动。所以，核磁共振(MRI)也被戏说为是摇摇看的检查。优点：1、其最突出的优点，就是具有良好的软组织分辨力，对比分辨率高。例如：它可以清楚地分辨肌肉、肌腱、筋膜、脂肪等软组织结构，并可准确区分脑灰质和白质。2.具有多方位任意切层的能力（包括横轴位、冠状位、矢状位及任意斜位，而不必变动被检查者的体位），因此可清楚地显示病变所在的部位、范围以及和周围组织器官的相互关系，即可精确定出病灶。故对许多病变的定性、定位和定量诊断有其独特的优越性，且无观察死角。3.属无创性技术，并且无X线辐射损害，真正避免了其他影像学检查，如X线或放射性核素扫描显像等射线辐射对人体的损害。4.无需造影剂即可清楚地显示心脏和血管，免去了病人在接受插管和静脉注射造影剂时所要承担的额外痛苦和风险。MRI不足和禁忌：1.MRI设备和检查费用昂贵，是目前影像学检查中费用较高的，仅次于PET.2.MRI检查持续时间长，扫描速度远不如CT，一般头部扫描需30分钟左右，心脏扫描需1小时，甚至更长时间。?3.对病人的身体移动非常敏感，易产生伪影，故不适于对急诊和危重病人进行检查。4.MRI扫描仓内有明显噪声，需病人密切合作，保持平静，以免产生幽闭恐惧症，从而导致检查失败。5.MRI对钙化不敏感，由于钙化灶内不含质子，故不产生MRI信号，不利于诊断和鉴别诊断钙化点。6.带有心脏起搏器的患者绝对禁忌。因干扰可致停搏。7.体内有金属，如假肢、弹片、止血夹、人工心瓣膜、固定用钢板、螺钉、人工股骨头等，不可进行检查，因金属异物的移动可能损害重要脏器和大血管。多参数、多角度成像、功能成像、平扫：简单、安全、部分病变可实现诊断目的放射科的检查设备很多，一般有普通X线拍片机（DR）、胃肠机、乳腺钼靶机、口腔全景颌面机、CT、MRI等，不同的影像检查各有优缺点及适用范围，如何选择最优的影像检查方法以得出更快捷更准确的诊断呢？这个问题一直以来都是临床医生和患者想探寻的问题。选择放射科检查时应权衡利弊，根据病情，准确把握检查适应症，合理安排检查顺序，由简至繁、由无创至有创，选择能正确诊断的前提下，应当以方便安全、痛苦少及费用低的检查作为首选一、神经系统疾病检查应首选MRI检查，除以下情况外：1、头部外伤及超急性脑血管意外的急症患者，因CT扫描速度快，并对于颅内出血病灶显示敏感，应首选CT，阴性者需复查或病情稳定时可选MRI2、意识障碍难以长时间平卧病例应选择CT检查3、MRI检查后可疑颅内钙化病灶，并对病变定性起关键作用的，应加做CT检查4、疑颅内动脉或静脉系统问题，首选CTACTV，MRA或MRV备选，怀疑血管意外、外伤脑出血，CT扫描速度快，并对于颅内出血病灶显示敏感，首选CT同一患者外伤后检查，CT可清晰显示颅内情况，但是患者不能配合MR检查，导致MR检查无太大意义意识障碍，难以长时间平卧的的患者怀疑颅骨骨质病变、颅内钙化病变，因结合CT检查颅内存在金属植入物或金属异物，禁用MR，体内其他部位存在金属植入物或异物，慎用MR金属在强磁场内会发生移位并导致严重金属伪影脑血管病变，首选CTA，MRA图为外伤后导致的颈内动脉海绵窦段的假性动脉瘤图为颈内动脉海绵窦瘘的患者，眼上静脉明显扩张，彩图是我们后处理做的融合图像。二、心胸疾病检查1、肺部体检疾病筛查，首选常规DR片，早期肺癌的筛查肺部疾病明确诊断首选CT，单就肺部疾病而言不做MRI检查2、肺部疾病鉴别诊断（感染结核与肿瘤鉴别），首选CT平扫+增强及三维重建3、冠脉及大血管病变，首选多层螺旋CT增强及三维重建；冠脉病变的治疗建议DSA；如造影剂过敏，疑大血管病变者可考虑选择MRI4、心脏器质性病变功能性病变，建议常规DR片初查，超声检查为首选，需要进一步协助诊断时可行心脏MRI、CTA灌注分析5、乳腺疾病筛查，以B超和X线钼靶检查为首选；检查发现乳腺肿块的，需要行乳腺MRI平扫+动态增强扫描+DWI以上为同一患者同一天的胸部检查，胸片上右肺的病变不注意就有可能漏诊，但是在CT上就很明显CT发现右支气管病变肺部感染、结核、肿瘤，首选CT平扫，需鉴别淋巴结与血管、肺组织实变与肿瘤，首选CT增强。冠脉及大血管病变，首选CTA及三维重建，明确诊断后，治疗推荐DSA检查，造影剂过敏，可选择MRACTA检查示：双重锁骨下动脉瘤破裂，最后推荐DSA治疗。心脏器质性病变、功能性病变，建议平片初查，明确诊断建议MR平扫—灌注-心脏电影检查。胸腺检查，首先MR，CT增强备选胸腺多含脂肪组织，CT检查为低密度，需通过增强方可显示，MR检查则为高信号，通过压脂序列，MR可清晰显示非脂肪组织的高信号组织。三、腹部疾病检查1、普通腹部外伤急腹症可先选择腹部平片筛查，较严重的腹部外伤及急腹症需选择全腹CT急诊检查，必要时增强扫描2、腹部实质脏器病变，首选CT平扫+增强及三维重建，有过敏体质的患者，应选择MRI+增强+DWI；需要鉴别诊断时，应加做MRI检查协诊3、腹部空腔脏器病变，首选CT平扫+增强及三维重建，部分消化道病变可考虑造影检查，CT增强并重建可显示病变部位范围，但建议先行内镜检查,MRI检查为备选4、胆道系统、泌尿系的梗阻性病变，首选MRI平扫+水成像(MRCP/MRU)，肿瘤性病变应行MRI平扫+增强+DWI，CT平扫及增强为备选5、盆腔病变，首选MRI平扫+动态增强+DWI，CT检查备选6、血管性病变，首选CTA，MRA备选外伤、急腹症选择平片筛查，待病情稳定或病情需要，选择CT检查，必要时三维重建，肠套叠可考虑空气逆行空气造影。腹部实质性器官病变，首选MR+DWI，CT增强为备选。DWI发现小病灶能力明显优于CT，但CT检查速度与检查等时间优于MR。空腔脏器病变，首选CT增强并三维重建，部分消化道病变可考虑造影检查。空腔脏器含气较多，MR难以显示，CT增强并三维重建可显示病变部位、范围，但建议先行内镜检查。胆道系统、泌尿系梗阻病变，首选MR平扫及MRU，CT平扫及增强为备选。盆腔病变，首选MR，CT备选MR可多方位、多角度成像，即时全范围显示病变及其周围器官解剖关系腹部血管病变，首选CT增强及三维重建四、骨骼及肌肉疾病检查1、四肢、关节、骨盆外伤，首选DR平片，怀疑细微骨折选择CT或MRI；脊柱外伤首选CT，鉴别椎体新鲜或陈旧压缩骨折，需选择MRI检查2、肌肉韧带及肌腱损伤选择MRI检查3、骨及软组织肿瘤肿瘤样病变，首选DR平片，需要进一步检查选择MRI4、颈、腰椎病首选MRI，需要进一步了解骨质增生及钙化情况，加做DR平片或CT扫描；椎间盘病变脊髓病变选择MRI5、骨骼先天畸形、发育迟缓，首选平片，CT平扫及三维重建为补充骨骼外伤，头颈部及骨盆首选CT平扫及三维重建；四肢及胸腰椎首选平片，必要时CT检查及三维重建；肌肉及关节损伤，首选MR。岗上肌健肌外膜的急性拉伤肌腱处肌肉拉伤（左）和肌外膜拉伤（右）骨肿瘤及肿瘤样病变，首选平片，CT及MR备选，但是最好都行增强检查。图为同一患者（骨巨细胞瘤），各有优势。脊柱、椎间盘及脊髓病变，首选MR，CT备选MR组织分辨率高，显示脊髓形态及病变优于CT关节、肌肉软组织炎性病变，筛查首选平片，明确诊断首选MR。图为膝关节结核。没有哪一种检查手段可以完全替代其他检查、某些疑难病例在一种检查无法确诊时，还需要联合几种检查或随诊复查来进一步明确，取长补短，可明显降低诊断的漏诊率和误诊率，那么，在实际工作常要结合多种影像检查、病理，才能做出最后诊断。同一患者CT和MR图像：虽然都是断层图像，但是CT只有一组图像，MR则是多组成像，对病灶内及病灶周围情况显示很清楚图为WHOⅢ级胶质细胞瘤CT结合MR诊断颅内肿瘤病变图示病变为淋巴瘤。DR结合MR诊断膝关节结核总之，合理选择医学影像检查，能为临床医生的诊断和治疗提供准确的依据，达到最高的效价比，更好地为患者服务，逐步实现服务好、质量好、患者满意临床的目的