孕产妇心肺复苏--李然明

心肺复苏解读——孕产妇复苏实践云南省第一人民医院重症医学科李然明教学目标掌握：1.心肺复苏急救程序2.孕产妇心肺复苏3.院外目击心跳骤停急救4.团队合作熟悉：体外电除颤技术了解：1.心肺复苏发展史2.心肺复苏机的使用1732年，苏格兰医生发现口对口人工呼吸；1956年，首次报道电击除颤成功抢就1例心室纤颤患者；1960年，胸外心脏按压问世，并与口对口呼吸组成基本的心肺复苏术（CPR）；并将胸外按压、人工呼吸、电击除颤成为基本心肺复苏的三大要素；1963年，美国心脏病协会在医务人员中普及此法；1975年，开展了进一步生命支持，并举办CPR学习班；1992年，美国心脏病协会正式提出了生物链；2000年，颁布2000国际心肺复苏指南；2005年，修订了2005国际心肺复苏指南；2010年，重新修订2010国际心肺复苏指南；心肺复苏技术发展史心搏骤停（suddencardiacarrest）：是指心脏在出乎意料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。心搏骤停的心电图表现分为三类：1.心搏停止2.心室颤动3.无脉电活动（包括电-机械分离及室性自搏心律）CPR相关概念复习心搏骤停的心电图表现CPR相关概念复习心肺复苏术(cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏又发展成为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR）CPR相关概念复习一、心肺复苏指南解读•针对所有施救者的主要问题•非专业施救者成人心肺复苏•医务人员基础生命支持•电击治疗•心肺复苏技术和装置•心血管病高级生命支持•急性冠状动脉综合症•中风•儿科基础生命支持•儿科高级生命支持•新生儿复苏•伦理学问题•培训、实施和团队AHA心肺复苏指南目录CPR流程简单化、标准化强调高质量心肺复苏强调连续不间断按压尽早电除颤避免过度通气强调CPR系统组织、实施、教育协调的重要性强调了复苏后处理的重要性弱化了心肺复苏装置及药物的重要性心肺复苏指南总概括1.快速识别及启动急救系统2.早期心肺复苏/强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗BLS生物链的变化—由4环--5个环第一个环：早期识别求救发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,并要求带除颤器(AED)第二个环：早期CPR只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR，2人以上，一人打急救电话求救，另一人立即开始CPR先做30次单纯CPR（无人工呼吸）然后开始30次胸外按压/2次呼吸，5组/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可第三个环：早期电除颤除颤器到位后立即分析心率，如为可电击心率，电击一次，然后立即做5组30:2CPR后再评价除颤后的心率BLS生物链的变化—由4环--5个环第一个环：早期识别求救发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,并要求带除颤器(AED)第二个环：早期CPR只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR，2人以上，1人打急救电话求救，另1人立即开始CPR,先做30次单纯CPR（无人工呼吸）然后开始30次胸外按压/2次呼吸，5组/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可BLS生物链的变化—由4环--5个环第四个环：有效的高级生命支持尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法第五个环：综合的心脏骤停后治疗是2010年指南新增部分，强调心脏骤停后治疗的重要性BLS生物链的变化—由4环--5个环心肺复苏顺序：由A-B-C改为C-A-B（Ａ开放气道Ｂ人工呼吸Ｃ胸外按压）BLS心肺复苏顺序变化—A-B-C—C-A-B更改C-A-B理由：C-A-B立即可以实施胸外按压，完成首次30次胸外按压后约18秒再通气，对通气的延迟也不多；对那些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸外按压A-B-C开放气道进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或装配通气设备的过程中胸外按压会被延误；大多数院外心脏骤停没有旁观者进行心肺复苏的多种原因中有A-B-C顺序问题，因很难进行操作BLS心肺复苏顺序变化—A-B-C—C-A-B•无反应，无呼吸或呼吸不正常•取消“看、听、感觉”呼吸,耗时•如果在10秒内没有触摸到或不确定摸到脉搏，开始胸外按压●更改理由：简化非专业施救者的培训；强调发现心脏骤停后尽快开始胸外按压BLS心脏骤停识别变化—取消“看、听、感觉”呼吸按压部位：两乳连线的中央胸骨处按压频率：至少100次/分按压／通气：30:25个周期检查，5秒内轮换更改理由：胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要大多数的研究中，按压多可提高存活率，按压少降低存活率BLS胸外按压速率变化—至少100次/分BLS胸外按压深度变化—胸骨下陷至少5cm按压深度至少5cm更改理由：•胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流，为心脏和大脑提供重要的血流、氧气和能量•研究表明5cm比4cm更为有效•单一的建议幅度更容易理解和执行按压速率至少100次/分成人按压幅度至少5cm保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气BLS强调高质量心肺复苏所有培训或未培训的目击者均应进行按压与不按压相比，单纯按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，在胸部中央用力快速按压如果培训过的施救者有能力实施通气，仍建议按压通气比为30:2BLS单纯胸外按压A开放气道•仰头抬颏法抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直A开放气道•托颌法抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。不常用，适合可疑颈椎骨折者Ｂ人工呼吸●每次吹气：2口●每次吹气量：700-1000ml（10ml/kg）●每次吹气时间：1秒见胸部隆起简易呼吸器的使用•无氧源通气：潮气量为10ml/kg，成人球囊挤压2/3体积，时间达2秒•有氧源通气：吸氧浓度40%，氧气流量8-12L/min，使用较小的潮气量为6-7ml/kg，成人球囊挤压1/2体积，时间1-2秒•推荐方法是:按压/通气配合D电击除颤大多数成人心脏骤停为室颤•室颤最有效的治疗是除颤，每延迟１min，复苏成功率下降7%-10%•基础CPR不能使室颤去除•成功除颤的可能性随时间延长迅速降低•室颤在几分钟内蜕变成停搏除颤器双相波单相波双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效除颤器的使用•用于VF/VT：能量双相波200Ｊ单相波360Ｊ•电极位置：右侧电极置于胸骨右缘第二肋间，左侧电极置于左乳头外腋中线•涂导电糊、选择能量、充电、放电•安起搏器者电极板应避开起搏器D电击除颤说明电除颤后立即CPR,直至5个周期30:2后再进行评估理由：•室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏）•除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注•除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现•公共场所配置AED是急救系统生存链中非常关键的一环，公众进行除颤可使除颤时间缩短•必须在准备除颤仪的同时进行CPR，减少心脏按压中断时间•尽量缩短从最后一次按压到电击之间的时间，及电击到电击后立即恢复按压之间的时间•证据表明即使非常短暂的CPR中断也是有害的AED-----21世纪的人体灭火器•自主心跳恢复：可触及大动脉搏动•自主呼吸恢复•瞳孔:由散大到缩小,并有对光反应•面色:由紫绀转为红润•神志:逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动CPR有效指征二、孕产妇心肺复苏KeyPoints孕妇胎儿+Duringresuscitationtherearetwopatients,mother&fetus!妊娠期间孕妇生理的改变以及对CPR的影响心血管系统的改变血浆容量+45%，但红细胞容量仅为20%—稀释性贫血使携氧能力下降；血小板-10to20%，凝血因子+50to+75%—易患凝血性疾病心输出量+40%，每博量+30%，心率+15~20次/分—CPR时增加对循环量的需求腹主动脉及下腔静脉受压，可使30%的血容量郁积在下肢—血压下降，回心血量减少。外周血管阻力—CPR时血液分流血浆渗透压下降—体液易进入组织间隙，容易出现肺水肿呼吸系统的改变动脉氧分压+10%，氧耗+20to+50%—缺氧时加快氧分压的降低分通气量+50%，潮气量+40%，功能残气量-20%，呼吸频率加快—减少缓冲能力，动脉二氧化碳分压-15%，碳酸氢根离子-15%喉头角度、咽喉水肿—气管插管困难消化系统的改变胃酸分泌增加，PH值降低，胃排空能力明显减弱；幽门部抬高，胃内压增加；食道喷门括约肌张力降低—反流、误吸的危险性增加。泌尿系统的改变代偿性呼吸性碱中毒—CPR时减少缓冲余地，增加酸中毒的可能妊娠期供应子宫胎盘的血流量占心输出量的30%—CPR时血液分流腹主动脉及下腔静脉受压—心输出量减少30%子宫动脉缺乏自主调节能力，同时子宫胎盘血管床属于最大扩张、被动、低阻力系统—子宫血流取决于灌注压，乳房因乳房增大降低胸阔顺应性—CPR时压力要加大关键预防措施将孕妇置于完全左侧卧位，尽可能减轻对下腔静脉的压力危重症患者子宫静脉回流的阻塞会导致低血压及可能突然发生心脏骤停吸入100%的氧气在横隔以上建立静脉通道√病人的体位作为重要的复苏策略，病人的体位能改善CPR的质量、按压的力量和心输出量。妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而每搏输出量及心输出量会减少。指南：在进行胸外按压及改善CPR的质量期间，首选用手向做推动仰卧孕妇子宫移位，以减轻下腔静脉的压迫。（ClassicⅡa,LOEC)左侧子宫移位双手左侧子宫转位技术单手左侧子宫转位技术左侧子宫移位无效时可采用适当的楔形物支撑患者的盆骨和胸骨，这样医务人员可将孕妇至于27°~30°左侧斜位X气道管理对于孕妇实施气道管理较常人更困难，特别是孕妇体位处于倾斜时。气道解剖位置的改变会增加反流的风险及导致血氧迅速下降。优先用球囊面罩通气和吸痰，并及早准备气管插管。•由于妊娠子宫近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按压位置应较正常人稍微抬高。胸骨体外按压部位比普通病人高2-3cm循环管理AED在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常认为是有必要的。指南：孕妇心脏除颤所用的电量应按照ACLS推荐的除颤电量执行（ClassicⅠa，LOEC）。尽管没有任何研究资料显示除颤对于母亲及胎儿造成的并发症，但有个案及系列病例报道突发的电击（闪电、电路）会导致孕妇直接流产。尽管导致胎儿心律失常的风险较小，胸外心脏电复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各个阶段。如果孕妇心脏骤停期间连接有体内或体外的胎儿心电监护仪，应当移除。（ClassicⅡb，LOEC)电击除颤心脏骤停孕妇的心肺复苏流程对孕妇心脏骤停建立预警机制提前预警的重要性团队有产科、儿科、急诊科、麻醉科、重症监护室、心肺复苏组通力协作参与围死亡期剖宫产•如果BLS和ACLS不能逆转心跳停止的话，4~5分钟是抢救人员做出决定的最长时间，称为“4分钟原则”。开始剖宫产前，抢救人员不要白白浪费这段时间。尽管实际很难做到，但是复苏指挥人员应该启动紧急预案，对静脉通道已建立、初期用药已给、高级气道就位、心跳骤停的即时可逆性已确定的孕妇立即开始剖宫产。围死