真菌

1皮肤性病学（Dermato-venereology）刘彤西安交通大学医学院第一附属医院皮肤性病科2第七章真菌性皮肤病（Fungaldiseasesoftheskin）刘彤3第一节概述（Introduction）刘彤4一、真菌（Fungus）真菌（fungus）是一类真核微生物，有细胞核、细胞器无叶绿素，无根、茎、叶之分以寄生和腐生方式吸取营养，能行有性和无性繁殖由单细胞的孢子和多细胞的菌丝构成少数真菌（200多种/10万余种）对人有致病性5真菌习性喜温暖和潮湿，最适温度22～36℃，湿度95%-100%耐冷但不耐热，低温时可长期存活，100℃时绝大多数死亡紫外线和Ｘ线不能杀死，一般化学消毒剂可迅速杀灭6真菌分类酵母菌（yeast）：菌落为乳酪状，由孢子和芽生孢子构成霉菌（mould）：也称为丝状真菌。菌落呈毛样，由菌丝组成双相真菌：在自然界或25℃培养时呈菌丝状，在组织中或37℃培养时则为酵母状7二、真菌病（Mycosis）真菌病（mycosis）浅部真菌病：主要侵犯皮肤、粘膜等浅部组织，如头癣、体股癣、手足癣等深部真菌病：主要侵犯内脏、CNS等深部组织，如念珠菌病、孢子丝菌病、着色芽生菌病、隐球菌病等真菌性皮肤病是由真菌感染引起的皮肤病8浅部真菌病：主要由皮肤癣菌侵犯表皮、毛发、甲板和黏膜而引起皮肤癣菌（dermatophyton）毛癣菌属（Trichophyton）：如红色毛癣菌小孢子菌属（Microsporum）：如犬小孢子菌表皮癣菌属（Epidermophyton）：如絮状表皮癣菌9深部真菌病：主要侵犯内脏、骨骼、中枢神经系统，也可侵犯皮肤、粘膜多数为条件致病性真菌包括酵母菌、霉菌引起念珠菌病可侵犯皮肤、黏膜、内脏孢子丝菌病、着色芽生菌病等多累及皮下组织10真菌病实验室检查直接镜检：发现菌丝、孢子滤过紫外线（Wood）灯检查培养：鉴定菌种组织病理检查：发现致病真菌分子生物学检测：鉴定菌种生化试验免疫学试验11第二节头癣（Tineacapitis）刘彤12头癣（tineacapitis）是指皮肤癣菌侵犯头皮和头发所引起的感染性皮肤病头癣分类黄癣白癣黑点癣脓癣13一、病原学（Pathogens）黄癣：许兰毛癣菌（T.schoenleinii）白癣：小孢子属如犬小孢子菌（M.canis）和铁锈色小孢子菌（M.ferruginium）黑点癣：紫色毛癣菌（T.violaceum）和断发毛癣菌（T.tonsurans）脓癣：亲动物性皮肤癣菌引起的强烈感染性变态反应14传播途径直接接触：为主。主要通过与患者、患病动物、无症状带菌者密切接触间接接触：共用污染的理发用具、帽子、枕巾等15二、临床表现（Clinicalmanifestation）头癣多累及儿童、少年，成人少见黄癣显著减少，白癣、脓癣增多16黄癣（tineafavosa）初起为黄红色鳞屑斑，后扩大形成斑块，和碟形黄癣痂，痂中有毛发穿出，痂下潮红糜烂，有鼠臭味病发干燥、无光，易折断、脱落，遗留广泛的萎缩性瘢痕及永久性秃发可侵及皮肤形成水疱、脱屑、黄痂无症状或微痒17白癣（whiteringworm）初起为群集红色丘疹，后扩大融合成圆形斑块，覆灰白色磷屑病发距头皮2~4mm处折断，发周包绕灰白色菌鞘无炎症者青春期可自愈而无秃发和瘢痕，少数也可演变成脓癣自觉瘙痒18黑点癣（black-dotringworm）少见，成人也可发病初起为散在灰白色磷屑斑，后扩大融合成斑片，炎症轻度或无病发刚出头皮即折断，残根在毛根处呈黑点状病程缓慢，长期不愈，愈后遗留点状秃发和萎缩性瘢痕轻度瘙痒19脓癣（kerion）初起为群集红色丘疹，后扩大融合成隆起肿块，有脓疱，质软，呈蜂窝状溢脓，可形成脓肿病发松动，易拔出愈后遗留永久性秃发和瘢痕自觉疼痛常伴耳后、颈、枕部淋巴结肿大、压痛，2021222324三、实验室检查（Laboratorytests）真菌直接镜检黄癣：发内关节孢子和平行菌丝，痂内厚壁孢子和鹿角状菌丝白癣：发外成堆圆形小孢子黑点癣：发内链状圆形大孢子25滤过紫外线检查黄癣：病发呈暗绿色荧光白癣：病发有亮绿色荧光黑点癣：病发无荧光26四、诊断（Diagnosis）诊断依据临床表现真菌直接镜检滤过紫外线检查真菌培养27五、鉴别诊断（Differentiatediagnosis）鉴别诊断头皮银屑病头皮糠疹脂溢性皮炎头皮脓皮病28六、治疗（Treatment）治疗原则：综合治疗——服、搽、洗、剪、消服药灰黄霉素：儿童10-20mg/(kg·d)，成人0.6~0.8g/d，疗程2-4w伊曲康唑；儿童3-5mg/(kg·d)，成人0.2g/d，疗程4-8w特并奈芬：儿童体重＜20kg者62.5mg/d，20-40kg者125mg/d，＞40kg者同成人，成人0.25g/d，疗程4-8w29搽药：抗真菌剂外涂，2次/d，连用8w洗头：硫磺皂或2%酮康唑洗剂洗头，1次/d，连续8w剪发：1次/w，连续8w消毒：患者的生活用品和理发工具应消毒30脓癣切忌切开引流急性期可短期应用小量皮质激素继发细菌感染时加用抗生素小片病灶也可先拔除病发，后抗真菌治疗31七、预防（Prevention）对患者或患病动物要及时治疗，并适当隔离消毒患者或患病动物所用物品加强托儿所、幼儿园、学校、理发店卫生管理32第三节体癣和股癣（Tineacorporisandtineacruris）刘彤33体癣（tineacorporis）是指皮肤癣菌侵犯除头皮、毛发、掌跖和甲以外部位所引起的感染性皮肤病股癣（tineacruris）是指皮肤癣菌侵犯腹股沟、会阴、肛周、和臀部所引起的感染性皮肤病34一、病原学（Pathogens）主要致病真菌红色毛癣菌（T.rubrum）须癣毛癣菌（T.mentag-rophytes）疣状毛癣菌（T.verrucosum）犬小孢子菌（M.canis）35传播途径直接接触：主要通过与患者、患病动物、无症状带菌者密切接触间接接触：共用污染物品等自身接种：手足癣、甲真菌病等真菌性皮肤病患者36易感人群肥胖、多汗慢性消耗性疾病如糖尿病、贫血长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂如SLE、器官移植37二、临床表现（Clinicalmanifestation）好发于温热、潮湿的夏秋季节38体癣初起为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，后扩大形成覆磷屑的红色斑片皮损边缘向外扩展，境界清晰，常有丘疹、丘疱疹或小水疱，中央趋向于消退，多有色沉，呈环状或多环状可致湿疹化或苔藓样变自觉瘙痒39股癣基本损害同体癣腹股沟部好发，常累及臀部单侧或双侧分布瘙痒剧烈404142四、诊断（Diagnosis）诊断依据临床表现真菌直接镜检真菌培养43五、鉴别诊断（Differentiatediagnosis）慢性湿疹慢性单纯性苔藓玫瑰糠疹44六、治疗（Treatment）治疗原则：以外用治疗为主，皮损广泛或外用疗效不佳时选用内用治疗外用治疗：克霉唑霜、酮康唑霜、联苯苄唑霜、特并奈芬霜等内用治疗：伊曲康唑；0.1-0.2g/d，疗程2周特并奈芬：0.25g/d，疗程1-2周45七、预防（Prevention）对手足癣、甲真菌病患者或患病动物要及时治疗，并适当隔离消毒患者或患病动物所用物品应加强个人卫生46第四节手癣和足癣（Tineamanusandtineapedis）刘彤47手癣（tineamanus）是指皮肤癣菌侵犯手掌、指间、掌侧平滑皮肤所引起的感染性皮肤病足癣（tineapedis）是指皮肤癣菌侵犯足跖、足跟、足趾间、足侧缘皮肤所引起的感染性皮肤病48一、病原学（Pathogens）主要致病真菌红色毛癣菌（T.rubrum），占50%-90%须癣毛癣菌（T.mentag-rophytes）石膏样小孢子菌絮状表皮癣菌49传播途径直接接触：主要通过与患者、患病动物、无症状带菌者密切接触间接接触：为主。共用污染物品如鞋袜、脚盆、浴巾等50二、临床表现（Clinicalmanifestation）发病成人多见，性别差异不明显往往夏季加重，冬季减轻常迁延多年51足癣分型：分为6型丘疹鳞屑型水疱型趾间糜烂型角化过度型伴发体癣型混合型52丘疹鳞屑型最常见小片状脱屑明显，附于皮损边缘，病变活动时出现红斑、丘疹双侧足跖部多见瘙痒显著53水疱型群集或散发的深在小水疱，后干燥脱皮，可有大疱或继发感染多居双侧足跖、足缘部瘙痒剧烈54趾间糜烂型俗称“香港脚”角层增厚、浸渍，多汗，除去白皮后见糜烂、裂隙好发于趾间，尤其是第3-4和4-5趾间多见常继发细菌感染，有恶臭奇痒无比55角化过度型皮肤角化过度、粗糙、无汗，常皲裂，无水疱及脓疱常对称成片状，多居足跟、足跖、足旁部一般无瘙痒，皲裂时疼痛56伴发体癣型足背部也有皮损，边缘呈弧状、环状剧烈瘙痒混合型：某两型或三型的混合或过渡水疱型与丘疹鳞屑型丘疹鳞屑型与趾间糜烂型5758596061继发细菌感染：足癣尤其是趾间糜烂型易继发细菌感染，出现脓疱、溃疡可继发急性淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒癣菌疹：炎症显著时62手癣：同足癣常局限于一侧，或从一侧开始发病多数瘙痒剧烈63四、诊断（Diagnosis）诊断依据临床表现真菌直接镜检真菌培养64五、鉴别诊断（Differentiatediagnosis）湿疹汗疱疹掌跖脓疱病65六、治疗（Treatment）治疗原则：以外用治疗为主，角化过度型或外用疗效不佳时选用内用治疗66外用治疗抗真菌药物选用溶液、酊剂、粉剂、乳剂、软膏根据分型选择药物和剂型继发感染用抗生素软膏湿疹样变时进行相应处理67内用治疗伊曲康唑：0.1-0.2g/d，疗程2-4周特并奈芬：0.25g/d，疗程2-4周继发感染应用抗生素治疗引发癣菌疹时应用抗过敏药物68七、预防（Prevention）对手足癣、甲真菌病患者或患病动物要及时治疗，并适当隔离消毒患者或患病动物所用物品应加强个人卫生，不与患者共用鞋袜、浴盆、毛巾等69第五节甲真菌病（Onychomycosis）刘彤70甲真菌病（onychomycosis）是指由各类真菌引起的甲板或甲下组织感染甲癣（tineaunguium）是指由皮肤癣菌侵犯甲板或甲下组织所引起的感染71一、病因学（Etiology）主要致病真菌皮肤癣菌：为主。红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌酵母菌：主要为念珠菌、马拉色菌非皮肤癣菌性霉菌：柱顶孢霉、短帚霉等72传播途径：主要为直接接触，多通过与手足癣患者密切接触感染73易感因素甲外伤遗传系统性疾病如糖尿病局部血液或淋巴回流障碍其他甲病74发病机制原发性甲感染：皮肤癣菌可分泌酶类，分解角蛋白，并侵入、破坏甲板继发性甲感染：甲损伤后发生75二、临床表现（Clinicalmanifestation）发病手足癣患者的50%伴发甲真菌病中、老年人多见，患病率随年龄增加而升高病程缓慢，可迁延终生一般无症状，偶可引起疼痛可继发甲沟炎76分型：分为5型白色浅表型（SWO）远端侧位甲下型（DLSO）近端甲下型（PSO）全甲毁损型（TDO）甲板内型77白色浅表型（superficialwhiteonychomycosis，SWO）真菌从甲板表面直接侵入所致甲板浅层呈点状或不规则片状白色浑浊，甲板无光泽或轻度凹凸不平78远端侧位甲下型（distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO）最常见真菌从一侧甲廓侵犯甲板远端前缘和侧缘甲板远端前缘和侧缘增厚，呈灰黄色浑浊，甲板凹凸不平或破损79近端甲下型（proximals