危重病例

危重患者护理成功病例讨论——急性下壁心肌梗死护理病例汇报心内科一区—王丽疑难危重病例简要病情入院病情介绍：患者，院××,男,80岁，主因“发作性胸闷、胸痛4小时”于2013年8月19日入院，患者入院前4小时在午饭后出现“发作性胸闷、胸痛”症状，位于胸骨中下段，呈压榨样，可向左背部放射痛持续不能缓解，与门诊输液治疗未缓解，遂来我院，心电图检查示：窦性心动过缓、Ⅱ、Ⅲ、AVF、ST段抬高0.5-1mv，考虑为“急性下壁心肌梗死”，心率为：34次∕分，我科医护人员急会诊，诊断为“急性下壁心肌梗死”。疑难危重病例简要病情入院病情介绍：患者突然意识丧失，立即给予胸外心脏按压，留置导尿，经积极抢救于5分钟后患者意识恢复，心率在30-40次/分之间，我科医护人员给予急诊行床旁临时起搏器置入术后，心率为70次／min。由于患者病情危重需急诊手术治疗，由我科医护人员陪同下入导管室行急诊PCI术，术中患者突发气短明显，血压下降，遵医嘱给予无创呼吸机辅助呼吸，同时给予多巴胺升压治疗，术中示：患者前降支中远段80-90%狭窄，回旋支近段80%狭窄，右冠状动脉远端100%闭塞，给予血栓抽吸术，右冠植入支架一枚。17:32由我科医护人员给予简易呼吸器辅助呼吸返回病房。疑难危重病例简要病情查体：T:36℃，P：82次∕分，R：28次∕分，BP：78∕50mmHg，患者意识模糊，听诊：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在的湿罗音。心率86次∕分,心率齐。疑难危重病例简要病情入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化心脏病急性下壁性心肌梗死心功能Ⅱ级2、高血压3级3、2型糖尿病4、前列腺增生5、肺感染治疗及护理经过于2013年8月19日17:32术毕由医护人员给予简易呼吸器辅助呼吸返回病房，妥善安置于CCU抢救室，给予心电监护，患者意识模糊，心率：82次∕分，血压78∕50mmHg,氧饱和度低70%，持续简易呼吸器辅助呼吸后患者氧饱和度明显改善，遵医嘱给予面罩吸氧6L∕min，氧饱和度为90%。遵医嘱下病危，特级护理，Q1h监测生命体征，持续心电、血氧饱和度监测，记24小时出入量，患者右侧股动脉处行PCI术留有鞘管一根，右侧股静脉保留临时起搏器，穿刺处无渗血、无血肿，心电监测示临时起搏器工作良好。患者保留尿管引流通畅。化验回报患者代酸，遵医嘱给予碳酸氢钠100ml静点，血压低给予多巴胺2ml∕h泵入，根据血压调整。同时给予肝素钠5ml∕h泵入；氯化钾以12ml∕h泵入；欣维宁8ml∕h泵入。17:40患者意识清醒，血糖为17mmol∕L，遵医嘱给予胰岛素8u皮下注射及相应对症处理。治疗及护理经过于8-20-11:10患者生命体征平稳，无不适症状，协助医生在无菌操作下拔除动脉鞘管及临时起搏器；2013-8-21-9:00患者精神好，患者主诉：稍感胸闷、胸痛，偶有气短、咳嗽症状，给予营养心肌治疗；血钾控制在3.90-4.42mmol∕L，患者尿量正常，于8-23拔除尿管。于8-24患者主诉腿疼，给予行床旁超声检查排除下肢静脉血栓形成。8-26超声回报：左室前壁陈旧性心梗，化验报告：脑利钠肽：3511（pg∕ml）提示心功能差；体温：38.6℃给予舒普深、氨茶碱、雾化吸入促进排痰、退热栓对症治疗。8-27患者体温恢复正常，一般状况良好，停特级护理改一级护理，行遥测心电监护，仍给予雾化吸入排痰，抗感染治疗；持续硝普钠泵入改善心功能；于9-3停泵硝普钠；9-5患者血象正常，咳嗽症状缓解，复查胸片停用抗生素治疗。9-13停遥测心电监护。9-17患者一般情况良好，可离床活动，病情平稳，告知患者预约随访事宜，给予出院指导，患者痊愈出院。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容一、潜在并发症：猝死相关因素：急性下壁性心肌梗死护理措施：1.每小时巡视病房，密切观察病情变化，如病情发生变化及时采取抢救措施并告知医生。①嘱病人保持情绪稳定，避免激动。②保持病室安静，保证病人充分休息③嘱病人排便时勿用力，大便干燥时给予缓泻剂。2.密切观察心电监测心率、心律变化，及时准确记录各参数。3.备好抢救用品及器械（除颤仪），以备随时配合医师进行抢救。4.向患者及家属反复强调现阶段病情，以便发现病情变化及时通知医护人员。效果评价：病人生命体征正常，未出现猝死。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容二、胸痛：相关因素：心肌持续缺血、缺氧护理措施：1、急性期绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量，协助病人采取舒适的卧位，做好病人的生活护理，协助患者进行清洁面部、洗脚，每周进行至少两次床上洗头与擦浴护理，促进患者舒适。2、评估病人胸痛的程度、性质、持续时间、伴随症，应用疼痛评估法，根据表情分类评估判断患者疼痛的程度，及时给予处理。必要时镇痛治疗，遵医嘱根据疼痛性质及程度给予吗啡、杜冷丁等药物镇痛。3、遵医嘱用扩冠药物（硝普钠4ml∕h泵入；欣维宁8ml∕h泵入）4、遵医嘱给予应用抗凝、抗血小板药物（依诺肝素6000u2次∕日皮下注射）5、给予心理护理，与患者沟通，指导患者放松的方法，讲解相关疾病的知识。6、注意饮食护理，保证患者大便通畅，指导患者进食绿色蔬菜，必要时遵医嘱给予缓泻剂。7、提供安静、舒适的住院环境，保证病人睡眠充足。8、告诉患者胸痛发作及加重时告诉护士，以利于医护人员及时解决。效果评价：患者胸痛症状明显减轻。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容三、恐惧：相关因素：1、剧烈疼痛、濒死感；2、对PCI手术知识缺乏，担心疾病预后护理措施：1、安慰患者及家属，说明连续的心电监测有利于医护人员及早发现问题及时提供有效措施，以增加患者的安全感。①与患者沟通，给予病人心理照护，增加与患者沟通的时间，频次，循序渐进。②提供安静、舒适环境，限制探视，保证病人充分休息。③解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，讲解急性心肌梗死的发病原因及预后及PCI手术和安置临时起搏器的目的、注意事项及此项手术在我科应用成熟性，增强病人战胜疾病信心。④告知患者护士不但会随时巡视病房，而且护士工作站有中央监护系统，病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗。⑤加强与病人和家属沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人和家属信赖。2、给予家属健康教育，嘱家属给予患者亲情关怀、照顾。3、医护人员在患者面前要避免不必要的交谈，这样可以减少患者的误解和恐惧心理加剧。效果评价：患者恐惧减轻、积极配合治疗。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容四：心输出量减少：相关因素：部分心肌坏死、心肌收缩力下降护理措施：1.及时巡视病房，密切观察患者病情变化。嘱患者绝对卧床休息，协助完成生活护理。协助患者取最佳体位，通常采取平卧位，床头稍抬高。2.准备好急救药品与物品备用。持续心电监护监测生命体征观察心率、心律的变化并记录。如发生心律失常，观察患者的反应，记录并汇报有意义的症状与体征。3.遵医嘱行临时起搏器置入术。①固定好体外电极与起搏器的连接，无松动。②固定临时起搏器，放置于床头或床尾，避免磕碰。③监测并记录病人情况及起搏器参数，详细记录交班。④检查起搏器是否按需起搏，指示灯闪烁正常，当低电量报警时，通知医师，及时处理，备好备用电池。⑤密切观察股静脉穿刺部位有无出血，保持伤口敷料清洁干燥。⑥搬动病人时注意妥善固定，以防电极脱落。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容4、遵医嘱静脉补液，保持最佳的灌注压。因患者病情需要长期输液及泵入药物治疗，给予选择较大的静脉进行留置针穿刺，预防局部因输液治疗发生组织坏死，增加患者痛苦。5、遵医嘱吸氧4-6L。保持患者身体与心理得到良好的休息。严密监测患者睡眠质量，必要时给予镇静剂帮助患者休息。减少患者用餐时的疲劳，给予清淡易咀嚼易消化的食物，少量多餐，鼓励患者晚餐少吃一些。保持大便通畅，效果评价：患者生命体征正常。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容五：潜在并发症：有感染的危险相关因素：1、侵入性操作多。2、机体抵抗力低下。3、留置尿管4、长期卧床5、临时起搏器植入护理措施：1、严格执行无菌操作，严密监测生命体征及血象变化，做好各种监测管路的护理。增加营养，提高机体抵抗力，必要时遵医嘱应用抗生素。⑴动脉鞘管及临时起搏器：①严格执行无菌操作，定期换药。②密切观察局部的穿刺点，保持敷料清洁干燥。按时更换。③每日监测4次体温，保持床单位整洁，如发现患者体温升高，穿刺点化脓及时通知医生处理。⑵尿管护理：①严密观察尿道口有无红肿、热痛、及尿液的颜色、性状、量。②每日清洁、消毒尿道口两次，更换尿袋，每周更换尿管。将引流袋放置低于耻骨联合的位置，以免尿液返流，引起逆行感染。2、严格执行消毒隔离制度，各项操作前后洗手或手部消毒，防止交叉感染发生.3、每日进行两次床单位的消毒擦拭，每日下午进行病房紫外线消毒。消毒时注意保护患者，遮盖暴露皮肤、眼睛，防止发生灼伤。效果评价：1、患者未发生感染护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容六、气体交换受损：相关因素：呼吸道感染、分泌物增加，痰液粘稠无力排痰护理措施：1、病情允许阶段，给予体位引流（抬高床头30-45度）。2、鼓励患者积极排痰，保持呼吸道通常。病情允许阶段协助患者更换卧位，翻身轻叩背促进排痰。严密观察病人的生命体征，并注意观察呼吸的频率、节律、深。主动询问患者的感受。3、保持病室内空气新鲜，定时通风，并注意通风时患者的保暖。及时调节室温与湿度（18℃-20℃；60%-70%），病房放置加湿器，湿化空气。4、遵医嘱应用化痰药（沐舒坦30mg2次∕日入壶等），给予雾化吸入，稀释痰液，必要时吸痰。随时监测患者痰液的量、性质及痰培养结果。5、严格控制输液速度及液体入量。准确记录24小时出入量。根据心功能恢复情况，指导患者适当的进水量，利于痰液排出。6、给予吸氧治疗，随时观察鼻导管是否通畅。按时更换吸氧装置。7、指导患者有效的呼吸技巧。恢复期为患者制定与疾病相符的作息表，避免患者过度劳累，护士协助患者床边活动，以增加肺活量。效果评价：病人呼吸平稳，气短减轻。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容七、自理缺陷：相关因素：急性下壁心肌梗死护理措施：1.给予适当的肢体活动，协助做好基础护理，协助患者洗漱，促进患者舒适。2.受压处给予减压垫枕预防压疮。3、物品摆放在患者可以取放位置。4、恢复期鼓励患者循序渐进完成各项自理活动（漱口、洗脸等）。效果评价：患者可完成基本的生活自理。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容八、活动无耐力：相关因素：胸痛、心肌坏死、心输出量减少护理措施：1、疾病前期严格绝对卧床休息。2、病情平稳时给予适当的肢体活动，循序渐进，增加肌张力。3、恢复期评估心功能恢复情况，协助患者进行床边活动，严密观察病人病情效果评价：患者出院前可病房内活动，无气短、乏力表现。护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容九、知识缺乏（饮食、休息、疾病、药物）：相关因素：信息来源受限护理措施：1.针对患者的知识水平，清醒时向患者讲解疾病的病因。2、给予饮食和作息指导，劝解患者增加治疗的信心。饮食宜清淡、易消化，低脂、低胆固醇、低糖饮食，每餐进食不宜过饱。因为进食过饱可增加胃肠血流量而使心脏负担加重。避免进食产气食物，加重呼吸困难。避免进食刺激性食物。保持正常作息。3.向患者及家属介绍所用药物的作用、副作用、用药方法及注意事项：①遵医嘱按时、按量服用护士发放的口服药。②静脉使用微量泵，泵人硝普钠期间勿自行调节泵人剂量。③静脉输入药物勿自行调节滴数，以免加重心脏负荷。4.向患者及家属介绍所用仪器的目的及注意事项。效果评价：患者对自身疾病知识部分了解护理经过：包括主要护理问题、护理措施、效果评价内容十、潜在并发症：出血：相关因素：动脉鞘管放置有关，手术中动脉受损护理措施：1、拔除导管鞘前：（1）卧床术侧肢体制动（2）床头抬高不能超过30度（3）观察患者进食、排尿、排便的舒适体位，并注意协助变换体位。（4）避免术侧肢体突然大幅度活动。（5）嘱咐患者及家属发现插管部位出血及时报告医务人员。（6）