危重病医学 第24篇

第二十四章围手术期急性心肌缺血与心肌梗死(perioperativeacutemyocardialischemiaandinfarction)魏继承泸州医学院麻醉系22020/1/24前言心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、管理不当常会导致心肌缺血(myocardialischemia)（加重），甚至急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)。特别是陈旧性MI患者，其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率均成倍增加。32020/1/24RCAdistributionLADAreaatRiskLADLADLAD42020/1/24主要内容围手术期心肌缺血的原因围手术期心肌缺血的诊断围手术期急性心肌梗死的诊断围手术期急性心肌缺血及心肌梗死的防治52020/1/24Causesofmyocardialischemia心肌氧供减少心肌需氧增加冠脉血流↓冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛主动脉舒张压↓：低血压、As、AiHR↑：紧张、疼痛、低血容量血液携氧力↓Hb↓：失血、贫血血氧饱和度↓：肺换气或/和通气异常氧合Hb离解异常：碱中毒心率（HR）↑：麻醉浅、发热、疼痛、正变时药室壁张力↑：1前负荷↑：血容量过多2后负荷↑：高血压心肌收缩力↑：强心药（正变力药）、交感-肾上腺（应激反应）62020/1/24心肌氧供减少冠脉灌流不足1、冠脉狭窄2、主动脉低压3、HR增快冠脉血氧含量不足冠状动脉粥样硬化最为重要。慢性冠脉血流不足的最常见原因。血流减少的程度取决于管腔狭窄程度及形态（同心性，偏心性）。冠脉痉挛可发生于正常或病变血管。导致心肌急性缺血、特别是原有缺血突然加重。诱发因素包括钙介导收缩、植物神经功能失调、交感肾上腺兴奋、应激、血管活性物质异常等。冠脉灌注压=主动脉舒张压-右房压。冠脉血流灌注主要发生于舒张期。主动脉舒张压降低的主要原因有主动脉瓣关闭不全、低血压。心肌灌流量/min=血流速度X舒张总时间/min。HR越快，舒张总时间越短，心肌灌流量越少。CAD病人应特别注意避免HR增快。冠脉血氧含量取决于Hb浓度和SpaO2。心肌对氧的摄取几乎无储备能力，冠脉血氧含量降低时需依赖冠脉血流的增加，并且易受氧合Hb离解曲线改变的影响。72020/1/24心肌氧需增加HR收缩力室壁张力1前负荷2后负荷HR最为重要。是影响心肌氧需因素中最易变化的关键性因素。因此，对其进行经常的有效的调控成为临床上维护血流动力学和防止心肌氧耗增加的重要目标。心肌收缩力增强、做功增加，耗能会增加，对氧的需求随之增加。正性变力药的影响取决于增强收缩（氧需增加）、降低室壁张力（氧需减少）的净效应。室壁张力=Ao收缩压（前负荷）*LVEDP（后负荷）*心室容积。心肌能耗主要用于产生室壁张力或室内压力。前负荷=LVEDV*1/左室顺应性。指左室内舒张末静息张力。血容量过多或回心血量增加均导致前负荷增加、室壁张力增加、氧耗增加。后负荷指维持射血所需的左室内压力，是射血的主要阻力。可将收缩压视为后负荷。高血压对心肌氧需（耗）的影响较为复杂，临床上维持适当的血压水平对避免心肌氧需增加、确保冠脉灌注（氧供）十分重要。心率收缩压乘积(RPP)=HRX收缩压。应维持在12000。三联指数(TI)=HRX收缩压XPCWP。应维持在150000。82020/1/24▲心肌氧耗↓心肌氧供↑▲×√MyocardialO2consumptionandsupplyimbalancebalance92020/1/24增加氧耗减少氧供心率增快前、后负荷过低及过高(室壁张力)冠脉血供不足血液氧合不良紧张、焦虑疼痛麻醉过浅低血容量低血容量体液过荷高血压低血压冠脉痉挛低血压HR过快贫血肺功能障碍氧离曲线左移×危险！！102020/1/24降低氧耗提高氧供控制心率控制前后负荷(室壁张力)确保冠脉血供确保血液氧合消除紧张B受体阻断镇痛麻醉深度防治低血容量扩血管(V)降压(A)合理使用正变力药扩冠防止冠脉痉挛防止低血压防治贫血确保肺功能提高血氧分压防氧离曲线左移√管理！112020/1/24LAD结扎前LAD结扎后122020/1/241234567梗死区域132020/1/24心肌缺血监测方法评价ECGTEEPACP缺血检测其他途径创伤性局限性敏感性特异性分析用途电变化：异常心律、传导低（无创）束支和其他传导阻滞、Q波导联、开胸中高易、自动围术期室壁运动、顺应性V、收缩、CO、瓣膜中（微创）食管疾病、技术原因高中困难、人工术中顺应性CO、P、阻力高（有创）瓣膜病严重PH低低之间围术期142020/1/24心肌缺血的诊断ECGTEESwan-Ganz最常见体征。变化很大。ECG诊断标准：J点后0.06sST段水平或下垂压低至少o.1mV；J点后0.08sST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。此外，T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导阻滞。监测时最常用Ⅱ或/和V5导联。经食道彩超(TEE)也是最早、最敏感的体征。冠脉血流减少25%，既可观察到RWMA(regionalwallmovementabnormality)。远较ECG敏感。通过插入漂浮导管(Swan-Ganz导管)、监测PCWP的变化，也可较早发现心肌缺血。152020/1/24心肌梗死的诊断诊断标准临床表现ECG心肌酶谱其他有相关病史、疾病或血流动力学剧烈波动者突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心衰，应考虑AMI可能。ECG诊断依据：有Q波者，心梗区相对导联深而宽的Q波，ST段弓背向上并升高，T波倒置；背向心梗区导联R波增高、ST段压低、T波直立并增高；无Q波者无病理性Q波，ST普遍压低≧0.1mV，aVRST抬高，或对称性T波倒置。心肌细胞缺血、坏死可释放大量、各种酶，检测其血浓度是否升高是诊断心梗的重要手段。其中对心肌损伤敏感性、特异性高的酶主要有肌钙蛋白I、T，以及CK-MB，又称为心肌损伤标志物（蛋白）(marker)。其他诊断方法：TEE(RWMA)、血动学(CI↓或CO↓，PCWP↑)、RPP↑或TI↑、同位素检测、冠脉造影。必须至少具备下面两条：1典型缺血性胸痛病史；2典型ECG动态变化；3心肌坏死标志物血浓度的动态改变。162020/1/24AMI时血清心肌酶学变化(markersofmyocardialinjury)项目心脏肌钙蛋白CPKCK-MBASTLDH1cTn-IcTn-T升高(h)峰值(h)持续(d)2~1210~245~102~1210~245~146243~44~610~242~36~1224~483~512~2448~726~14172020/1/24心肌缺血、心肌梗死的防治术前用药麻醉药物、方法的合理选择调控氧供、需因素，维持平衡药物治疗182020/1/24术前用药充分镇静，消除焦虑和紧张：地西泮或力月西镇痛药：以不抑制呼吸为宜，派替啶或吗啡抗胆碱能药：常用东莨菪碱或长托宁B受体阻断药：特别是CAD病人，美托洛尔硝酸酯类：扩冠，硝酸甘油或硝苯地平192020/1/24麻醉选择应选择对心血管抑制轻、不增快心率的麻醉药。常用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯或异丙酚、维库溴铵或派库溴铵。可根据病情、手术范围等选择适当方法。注意：实施麻醉的技术与经验比麻醉选择更为重要；GA或/和RA。关键在于麻醉管理：加强监测、麻醉平稳、避免心肌血（氧）供不足、防止心肌氧耗增加、适当的术后镇痛。202020/1/24氧供需调控关键在于避免冠脉血（氧）供不足及心肌氧耗增加，维持心肌氧供需平衡。措施1控制心率：宜70bpm。2控制血压：防止血压过高、过低。宜维持在术前平均压的±20%之内。3常规供氧（吸入）：提高血氧分压（饱和度）。4防止冠脉收缩或痉挛：避免冠脉血流进一步减少，甚至停止。5术后仍应加强监测与调控。212020/1/24药物治疗心肌氧供需失常时，除病因治疗，还常辅以药物治疗。常用药物：1硝酸酯类：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷。2抗血小板治疗：防治血栓形成。阿司匹林等。3抗凝治疗：防治血栓形成。小剂量肝素。4B受体阻断药：控制心率、降低氧耗。艾司洛尔、美托洛尔5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：抑制AMI后心肌重塑。6钙通道阻滞剂：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷。7洋地黄制剂：可用于并发快速心律失常如af时。8硫酸镁：纠正低镁血症，治疗尖端扭转型室速。9极化液(GIK)：改善心肌能量代谢。10溶栓：血管再通，恢复血供。尿激酶、链激酶等。222020/1/24结语在心肌缺血(如CAD)病人整个围术期间，应以有效维持心肌氧供需平衡为重心，加强影响心肌氧供需平衡因素的监测与调控，方能最大限度地防止急性心肌缺血（加重）和急性心肌梗死。232020/1/24Thanksforattention!