肩关节入路

肩关节局解及手术入路方汉民肩前外区浅层结构与深筋膜头静脉行走在三角胸大肌肌间沟内解剖变异行走在沟的外面甚至缺如肩前外区深部结构1.肌肉(1)三角肌:呈三角形,起自锁骨外1/3前缘、肩峰、肩胛冈，向下形成一腱，止点：肱骨三角肌粗隆（2）胸大肌：起自锁骨内侧半、胸骨、上六个肋软骨、腹直肌鞘的前层，止点：肱骨大结节嵴肩前外区肌肉（3）背阔肌：扁平三角形，位于背部的下半部和侧胸壁皮下，腱膜起自髂嵴外缘后1/3，下六胸椎和全部腰椎棘突、腰背筋膜后层，止点：肱骨小结节嵴肱二头肌长头：起自肩胛盂盂上粗隆，行经肩肱关节囊内，结节间沟滑液鞘下行，肱二头肌长头（3）肌腱袖由冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成肩胛下肌：起自肩胛骨前面，止点：肱骨小结节嵴肩前外区喙突为中心的结构1.喙肩韧带2.喙锁韧带3.胸小肌4.喙肱肌5.肱二头肌短头喙突为中心的五个重要临床结构肩前外区血管神经1.腋神经：起自臂丛后束，腋动脉的背侧，在肩胛下肌的下缘与旋肱后动脉一起经四边孔穿出，绕行肱骨外科颈后方，距肩峰后角下方5－6cm，由三角肌后缘横行直至前缘支配三角肌和小圆肌血管神经2、臂丛神经、腋动脉、腋静脉肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿入喙肱肌后，下行于肱二头肌与肱肌之间肘窝部穿出，成为前臂外侧皮神经，距喙突4－5cm肩前外区肩后区浅层结构及深筋膜冈下筋膜：致密肩后区肌肉1.冈上肌：冈上窝内侧2/3，向外经肩峰下，止于肱骨大结节上缘2.冈下肌：起于冈下窝的内侧半，止于肱骨大结节中部骨面3.小圆肌：肩胛骨腋缘中1/3处，止于肱骨大结节最下的小骨面4.大圆肌：肩胛骨下角外侧缘的后面，止于肱骨小结节嵴肩关节前入路（前内侧入路）适应证：大多数肩关节手术1.肩关节复发性脱位2.陈旧性肩关节脱位3.盂肱关节关节假体置换4.肩关节结核病灶清除术及融合术5.肩袖破裂修复及肩峰成形术6.肱骨外科颈切开复位内固定术7.肱二头肌长头肌腱固定术8.肱骨近端肿瘤病灶清除术肩关节前入路麻醉气管内插管，吸入静脉复合麻醉，也可高位硬膜外麻醉手术体位病人仰卧位。手术台上半部抬高，头高20度的半坐卧位。患肩下方肩部垫高，肩部略向后垂体位肩关节前入路切口常用前内侧途径,包括Ollier切口及Thompson和Henry切口经肩峰径路前后外侧径路（Cubbins）肩前内侧入路操作步骤1.切口：起自喙突尖端，沿三角肌前缘或其外侧1cm处作12cm的皮肤切口（Ollier切口），如欲显露肩峰下结构和肩锁关节，可作锁骨外1/3横切口，与Ollier切口相续，即Thompson和Henry切口肩前内侧入路操作步骤2、翻开皮瓣，可见外侧三角肌，内侧胸大肌和头静脉肩前内侧入路肩前内侧入路操作步骤3、游离血管，注意避免损伤头静脉和胸肩峰动脉三角肌支，带头静脉外侧0.5cm厚三角肌肌肉一起牵向内侧，三角肌牵向外侧，显露喙突为中心结构4、肩胛下肌的显露。牵开肱二头肌短头、喙肱肌，或喙突前1/3横形截骨，喙突、肱二头肌短头、喙肱肌一起下翻＜4－5cm，避免损伤喙肱肌腋缘的肌皮神经。肩前内侧入路操作步骤5、进入肩关节。肱骨小结节内侧，止点1cm处纵形切断肩胛下肌（切之前丝线缝合近端，潜行分离肩胛下肌与关节囊间隙），显露肩关节囊，纵形切开。延长切口暴露臂丛神经和腋动脉经肩峰径路适应症肩袖修补手术和肩峰成形手术操作步骤1、切口：起自肩峰后缘，绕过肩峰上面抵肩峰前缘，往下止于肩峰下6cm处，也可选用3cm内小切口，分离三角肌直接显露肩袖裂口2、显露肩峰：骨膜下剥离，切断喙肩韧带，根据手术要求，决定肩峰前外侧切除范围经肩峰径路（Darrach）操作步骤3、分离三角肌。切开肌膜，纵形钝性分离，内外侧牵开，暴露三角肌滑囊，切开滑囊壁前，各缝合两针牵引线，以便术后闭合，内外旋前臂，显露肩关节前后方结构4、进入盂肱关节腔：已有肩袖破裂可由大破裂口进入，如无，可切断喙肱韧带，冈上肌与肩胛下肌之间进入肩关节后侧径路适应证1.肩关节后部及肩胛冈部位手术2.陈旧性肩关节后方脱位切开复位3.肩关节复发性后脱位修复术4.肩胛上神经卡压症松解术5.肩胛骨与肩胛冈骨折的内固定术肩关节后侧径路体位俯卧位，前侧垫高。操作步骤1.切口：肩峰开始，沿其后缘及肩胛冈下缘作皮肤切口，长10－12cm2.切断三角肌：保留1－2cm残端长度，便于术后缝合，肌瓣下外翻转，显露冈下肌和小圆肌肩关节后侧径路操作步骤3、显露肩关节后部：切开冈下肌和小圆肌之间的筋膜，从肩胛骨和肩关节囊剥离冈下肌，并轻轻向上牵引，避免损伤肩胛上神经，小圆肌外下牵开，即可显露4、进入关节腔:纵形切开或呈“T”形切开关节囊，显露后关节间隙